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"WHO 단계적 통증 치료지침 구시대적"


[ 2008년 10월 29일 21시 56분 ]

1986년 세계보건기구(WHO)가 제정한 암성통증치료 지침은 적용이 단순 명료한데다 전세계적으로 구하기 쉬운 저가 약물을 사용하도록 권장했기 때문에 발표 당시에는 매우 매력적이었다.

그때까지만 해도 충분한 치료를 받지 못했던 통증환자에 커다란 도움이 됐다.

그러나 독일 쾨팅겐동통·대증요법센터 게르하르트 뮐러 슈베페(Gerhard H. H. Muller-Schwefe)박사는 “이 WHO의 지침은 시대에 너무 뒤처져 있다. 약제 선택에서는 동통 강도 뿐만 아니라 동통의 원인이나 발생 기전에 대해서도 고려해야 한다”고 독일동통·대증요법학회에서 지적했다.
　
동통강도 파악해야

동통 치료에 익숙치 않은 의사라도 WHO의 권장안을 이용할 수 있었기 때문에 1990년대 들어 암성 동통과 다른 동통의 구별없이 WHO의 치료 지침이 모든 동통 환자에 추천됐다.

당시는 제1단계에 이용되는 약제의 위험이 그다지 알려져 있지 않았으나 비스테로이드항염증약(NSAID)이 소화관에 미치는 위험이 주목되면서 로페콕시브와 관련한 사건에서 사이클로옥시게나제 억제제가 심혈관에 나쁜 영향을 주는 것으로 밝혀졌다.

유럽의약품국의 최신 가이드라인에서는 이같은 항염증약물에 대해 되도록 적은 용량으로 단기간만 처방해야 한다고 지적하고 있다.

뮐러 슈베페 박사에 의하면 1단계 약제에는 암성 동통을 비롯한 각종 동통치료를 시작하는 약물로서의 적응증을 갖고 있지 않다.

통증이 약해도 염증이 없으면 이러한 약제 처방은 정당화될 수 없다. 특히 오피오이드 사용시 필수 병용제라고 생각하는 것은 잘못이다.

3단계에 이용되는 약제는 1단계 약제와는 반대로 생체가 원래 갖고 있는 조절기전을 강화시키는 기능을 가져야 한다.

때문에 부작용에도 큰 차이가 난다. 박사에 따르면 오피오이드는 WHO 치료 지침보다 훨씬 이전 단계(대부분 동통 치료시작때)서부터 사용해야 한다.

WHO의 동통 치료 지침에는 동통 강도별로 사용하는 치료제가 정해져 있다. 하지만 환자의 동통 정도를 의사가 파악하지 못하는 경우가 많다.

핀란드에서 발표된 연구에 의하면 의사의 80% 이상이 환자의 동통을 과소평가하고 있다.

박사팀이 등에 통증을 호소하는 환자를 대상으로 실시한 독자적 조사에서도 의사의 83%는 환자의 통증이나 장애를 파악하지 못하는 것으로 나타났다.

때문에 환자의 상당수는 심한 통증이 있음에도 불구하고 치료 1단계부터 먼저 진행하지 않는다는 불만을 갖게 된다.

오피오이드로 동통관리 개선

최근에는 암성 동통에 관해서도 WHO의 치료 지침이 논의의 표적이 되고 있다.

동통을 호소하는 암환자 100례를 대상으로 이탈리아에서 실시된 무작위 시험에서 기존(WHO 방식) 동통 치료와 WHO 방식에서 제3단계에 해당하는 오피오이드를 처음부터 이용하는 동통 치료가 비교됐다.

그 결과, 경도∼중등도 동통이라도 처음부터 오피오이드를 이용하면 동통 관리 효과가 매우 우수한 것으로 나타났다.

박사는 동통이 강해져도 약제를 바꿀 필요가 없는데다 약물 교체시 뒤따르는 문제가 생기지 않기 때문이라고 설명한다.

현재는 다양한 질환에서 동통 발생의 기전에 대해 지식이 축적되고 있다.

따라서 여러번 척추 수술을 받은 남성환자의 동통, 골다공증성 골절을 일으킨 고령여성 환자의 동통, 만성적인 다발성 관절염으로 손가락이 변형된 여성환자의 동통, 조직 말단을 반복해서 절단한 말초동맥폐색질환 남성의 동통, 슬관절증 고령여성에서 나타나는 동통 등이 확실히 같은 종류로서 치료방법도 같은지 여부를 충분히 검토해야 한다.

박사는 “WHO의 동통치료 지침을 고집하면 동통 발생 기전에 적합한 동통 치료를 방해할 수도 있다”고 주장했다.

박사는 또 "WHO 동통 치료지침이 제2 단계로 제시한 약물은 의논의 여지가 있다. ilidine이나 코데인도 체내에 들어가면 몰핀같은 물질로 바뀌기 때문에 실제로 효과를 발휘하는 약물은 제3단계의 약물이다. 독일에서는 제2 단계 약물이 ‘마약처방에 관한 규칙’에 저촉되지 않기 위해 사용되는 경우가 많다”고 지적했다.

단 트라마돌의 경우 사정이 다르다. 이 약은 오피오이드 수용체 뿐만 아니라 노르아드레날린의 작용 경로에도 영향을 준다. 그러나 박사는 “트라마돌만을 위해 독자적인 치료 단계를 마련할 필요까지는 없다”고 말했다.