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"유럽 의사들, 심부전 치료법 차이 커"


[ 2008년 11월 12일 01시 00분 ]

유럽에서는 심부전환자 치료법이 의사마다 큰 차이가 있는 것으로 조사됐다. 스티카레스심혈관연구재단 내과학 빌렘 레메(Willem Remme) 교수팀은 유럽 전역을 대상으로 조사한 결과, 이같이 나타났다고 European Heart Journal(2008; 29: 1739-1752)에 발표했다.

아울러 쾰른대학 심장흉부외과 올리버 리아코폴로스(Oliver Liakopoulos) 박사와 토르스텐 웨일러스 교수팀은 3만례 이상의 심장수술 환자가 포함된 19건의 메타분석 결과, 수술 전에 스타틴을 투여하면 수술 후 사망이나 심각한 합병증 위험이 유의하게 줄어든다고 역시 같은 저널(2008; 29: 1548-1559)에 발표했다.

레메 교수와 SHAPE(Study group on HF Awareness and Perception in Europe) 시험의 연구자는 유럽 9개국의 순환기 전문의, 내과의, 노인병 전문의, 1차 진료의를 무작위로 추출하고 심부전의 진단·치료에 관해 질문했다.

응답한 사람은 심장 전문의 2,041명, 내과의와 노인병 전문의(I/G) 1,881명, 1차 진료의(PCP) 2,965명이었다.

교수는 “증거에 근거한 심부전 관리 가이드라인을 이용할 수 있는데도 심부전 치료에서는 국가간, 그리고 의사마다 큰 차이가 있다. 특히 심초음파 사용, ACE억제제나 β차단제의 처방 빈도와 투여량, 심부전 치료시 이뇨제 단독 사용, 부적절한 약물 투여와 시기 등에서 뚜렷했다”고 말했다.

심장 전문의 92%, 내과 및 노인병전문의 71%는 심부전 진단에 심초음파를 사용했지만, 1차진료의 75%는 증상과 신체 소견만으로 진단하고 있었다.

레메 교수는 “심초음파나 도플러 심초음파로 정확하게 진단하지 않고 증상이나 신체 소견에만 근거하면 오진에 따른 불필요한 약물 투여로 인해 부작용이 나타날 수 있다”고 지적했다.

심부전 발병 빈도가 고령층(65∼80세) 환자를 전문의에 보내는 1차 진료의는 55%에 불과했다. 80세 이상 환자에서는 이보다 더 낮은 32%였다.

레메 교수는 “이번 조사에서 1차 진료의는 심부전을 정확히 진단하고 적절하게 치료하는 경우가 적었다”고 말하고 “심부전을 정확하게 진단하려면 심기능을 객관적으로 평가해야 한다. 고령자에서는 특히 중요하다. 고령자는 압도적으로 여성이 많고 심질환 외에 다른 합병증 유병률도 높다. 따라서 증상과 신체소견만 가지고 진단하는 것은 모험”이라고 지적했다.
　
가이드라인과 큰 차이

1차 진료의 뿐만 아니라 내과 노인병 전문의에서도 ACE억제제나 β차단제의 처방률은 낮은 편이다. 처방하더라도 투여량이 잘못된 경우가 많았다.

마찬가지로 스피로놀락톤이 더 유용하다는 권고안이 있는데도 불구하고 증상이 악화되는 경우 디곡신보다 스피로놀락톤을 처방하는 1차 진료의와 내과 노인병전문의가 적었다.

교수팀은 “심부전으로 입원한 환자의 상당수는 내과 및 노인병전문의를 통해 가이드라인 추천과 상당히 다른 치료를 받을 수 있다”며 우려를 나타냈다.

이번 조사에서 응답자의 대부분이 가이드라인이 있다는 것은 알고 있었으나 대다수의 응답자는 가이드라인을 안보는 것으로 판명됐다.

또한 심장 전문의에도 치료에 관한 주요한 정보원으로서 가이드라인을 이용하고 있는 경우는 32%로 매우 위험한 수준이라고 레메 교수는 지적하고 있다.

1995년 처음으로 가이드라인이 발표된 이후 적절한 치료를 받는 환자가 증가하기는 했지만, SHAPE 시험에서 일부 지적할 사항이 나타났다.

교수팀은 “β차단제 투여량이 심질환 관리에 너무 적다는 것이다. 1차진료의는 어떻게 진단하고 필수 약제 처방에 대해 소극적이다. 심부전환자를 치료하는 1차 진료의나 내과 노인병 전문의 등 비심장 전문의에 대한 교육이 절실하다”고 결론내렸다.
　
수술 후 Af 발병률 33% 줄어

리아코폴로스 박사팀이 실시한 메타분석은 수술 전 스타틴 투여 효과를 검토한 역대 최대 규모의 연구다.

심장 수술을 받은 환자수는 총 3만 1,725례. 이 중 1만 7,201례(54.2%)는 수술 전에 이 약을 투여받았고, 나머지 1만 4,524례(45.8%)는 투여하지 않았다.

분석 결과, 스타틴의 수술전 투여에 의한 술후 조기(30일 이내) 전체 사망의 절대위험 감소율은 1.5%였다.

즉 수술하기 전에 67례에 스타틴을 투여하면 심장 수술 후 사망을 1례 막을 수 있는 것이다. 수술 전 이 약물 투여군의 수술 후 사망 위험은 비투여군에 비해 43% 낮아졌다.

또한 심방세동(Af), 심근경색, 뇌졸중, 신부전을 보면 Af의 절대위험 감소율은 4.3%, 수술 전 스타틴 투여군에서는 수술 후 Af발병률이 33% 감소했다.

마찬가지로 뇌졸중의 절대위험 감소율은 0.8%이고, 투여군의 수술 후 뇌졸중 발병 위험은 비투여군에 비해 26% 감소했다. 한편 심근경색이나 신부전에는 효과가 나타나지 않았다.

문제가 있는 2건의 시험을 제외하고 다시 분석한 결과, 수술 전 스타틴 투여로 실제 Af의 절대 위험 감소가 17%가 됐다. 즉 6례에 스타틴을 수술전 투여하면 수술 후 Af를 1례 예방할 수 있는 셈이다.
　
다시설 시험이 필요

리아코폴로스 박사는 “이번 연구에서 수술 후 조기의 전체사망률이나 뇌졸중, Af 발병률 감소라는 스타틴의 수술전 투여가 유의하게 효과적인 것으로 나타났다”고 설명했다.

박사는 또 “현재 진행 중인 대규모 무작위 비교시험이 없다는 점에서 이번 메타분석은 심장 수술이 예정된 모든 관상동맥질환자에 대한 적극적인 수술전 스타틴 요법의 최선의 에비던스가 될 수 있다”고 강조했다.

박사는 또 “심장수술이 예정된 입원환자의 40∼50%가 스타틴을 투여받고 있지 않고, 수술 전에 충분히 낮은 지질치에 도달하는 환자는 더욱 적다. 이를 고려해 이미 발표된 유럽이나 미국의 가이드라인을 따라야 하고, 심질환 전문의와 심장외과의는 임상 실천을 바꿔야 한다”고 강조했다.

박사는 “이상지혈증이 있든 없든 모든 환자가 스타틴 요법의 이익을 받을 수 있는지, 어떤 스타틴이 적합한지, 그리고 최적용량이나 최적투여 기간 등을 검토하기 위해서는 적절히 디자인된 다시설 무작위 비교시험이 필요하다”고 지적했다.