데일리메디 공단-심평원, 진료비 확인 갈등 '태풍의 눈'

로그인 | 회원가입


공단-심평원, 진료비 확인 갈등 '태풍의 눈'


[ 2008년 12월 24일 22시 10분 ]

[기획 상]2009년 1월 1일부터 진료비 확인에 대한 업무주체가 건강보험심사평가원으로 일원화 될 예정이다. 하지만 현재 국민건강보험공단은 업무 추진의 효율성 및 국민편의 제고를 위해 심평원 일원화가 바람직하지 않다며 불편한 심기를 드러내고 있다. 그 동안 이에 대해 공단과 심평원간의 갈등이 본격적으로 쟁점화 되지는 않았지만 이번 진료비 민원 업무 심평원 일원화 추진으로 인해 향후 이들 두 기관의 본격적인 이해관계 충돌이 일어날 가능성도 배제할 수 없는 상황이다.[편집자주]

진료비 확인 업무가 심평원으로 일원화 돼야 한다고 문제제기를 한 곳은 감사원이었다. 최근(5월 6일~6월 2일) 감사원은 진료비 확인 업무 심평원 일원화 등의 추진을 위해 감사를 실시했으며 당시 감사원은 동일 업무를 공단과 심평원에서 중복 처리하게 돼 비효율성이 초래됐다고 판단, 의료지식이 풍부한 심평원의 전담처리가 타당하다고 주장했다.

이러한 감사원의 의지에 대해 당시 복지부는 건보공단[사진]의 진료비 확인 업무 수행과 관련된 법적근거가 유효하지만 감사원 감사결과, 업무일원화에 대한 검토는 필요하다는 입장이었다. 하지만 결국 감사원은 지난 9월 6일 진료비 확인 업무수행 주체를 심평원으로 일원화 하라는 감사결과를 통보했다.

감사원 통보 이후 복지부, 공단, 심평원은 두 차례(11월 3일, 11월 10일) 업무회의를 갖은 바 있고 그 결과 복지부가 최종적으로 2009년 1월 1일부터 진료비 확인 업무를 심평원으로 일원화하기로 결정했다. 단, 제도의 원만한 운영과 가입자 편의가 보장될 수 있도록 두 기관의 협력방안이 마련돼야 한다는 것이 전제다.

공단 “가입자 편익과 업무효율 고려해야”

현재 공단은 이번 복지부의 최종결정에 적극적으로 반대하는 입장을 표명하지는 않고 있다. 왜냐하면 진료비 확인 업무가 공단의 주 업무가 아니었다는 판단이 그 중 하나의 이유였을 것이다. 하지만 향후 심평원 업무 집중화를 견제하는 차원에서도 이번 진료비 민원 심평원 일원화에 대해 노동조합 차원에서 좌시하지는 않을 것이라는 게 공단 관계자의 전언이다.

감사원의 공단과 심평원 업무중복 지적과 관련, 공단 관계자는 "민원인의 접근도와 인지도가 높은 공단과 심사전문기관인 심평원에 대해 의료소비자가 선택적으로 진료비 민원을 요청할 수 있도록 해야 한다"며 "업무 중복을 해결하기 위해서는 공단에 접수된 민원 중 전문의학적 판단이 요구되는 것은 심평원에 이첩처리 되도록 하는 것이 국민 편익을 위해 바람직하다"고 피력했다.

아울러 이 관계자는 "의료소비자가 진료비 확인 요청을 공단에 신청할 경우 단지 심평원의 업무라는 이유로 처리되지 않는다면 이는 민원 발생의 요인이며 결국 공단 불신을 초래하게 된다"고 지적했다.

심평원의 경우 당연히 감사원 통보와 복지부 최종 입장에 공감하는 입장이다. 하지만 복지부 방침대로 2009년 1월 1일부터 심평원에서 진료비 확인 업무를 본격적으로 실시할지는 아직 미지수다.

심평원 관계자는 “진료비 확인 업무는 심사과정에 포함되므로 심평원에서 처리하는 게 타당하고 시기는 당초 예상보다 늦춰질 수 있다”며 “왜냐하면 제도 시행과 함께 수반되는 인력문제 등이 아직 숙제로 남아있기 때문이다”고 말했다.

감사원은 지금까지 공단이 심평원에 비해 업무실적 대비 인력운영의 효율성이 떨어졌다고 지적했다. 반면 공단 관계자는 “업무수행 지침에 따라 공단은 단순건만 처리해 왔고 전문의학적 판단 등 검토가 필요한 사항은 심평원에 이첩해 심평원에 비해 건당 환불금이 낮은 것일뿐”이라며 “단지 건당 환불금이 낮다고 해서 효율성이 떨어진다고 볼 수는 없다”고 주장했다.

데일리메디가 단독 입수한 자료(감사원 및 공단 자료 재구성)에 따르면 지난 4년간(2004~2007년) 공단은 업무실적 대비 인력운영의 경우 1인당 접수건은 7건→42건, 처리건 6건→34건, 환불건 2건→14건, 환불금액 44만2000원→318만1000원 등으로 다소 낮은 실적을 보였다.

하지만 공단이 전담팀을 운영하게 되면서 1인당 접수건수는 175%(공단42건:심평원24건), 처리건의 경우 142%(공단34건:심평원24건), 환불건은 143%(공단14건:심평원7건)로 업무대비 인력운영 효율성이 높아진 것으로 나타났다.

전체적인 규모로 분석하면 처리건수의 경우 공단은 2004년 3284건이었지만 2007년은 2만 282건으로 연 173% 증가했다. 환불은 2004년 2억5400만원이 2007년도에는 16억5700만원으로 늘어나 연 184% 증가한 것으로 조사됐다.

심평원의 경우 지난 2004년 9921건을 처리했는데 2007년에는 1만 8850건으로 증가, 연 30% 늘어났고 환불은 2004년 8억9300만원, 2007년 151억7200만원으로 늘어나 연 533% 증가했다.

[위 내용은 데일리메디 오프라인 8호에서도 볼 수 있습니다]