데일리메디 공단-심평원, 진료비 확인 갈등 '태풍의 눈'

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공단-심평원, 진료비 확인 갈등 '태풍의 눈'


[ 2008년 12월 26일 03시 25분 ]

[기획 하]당초 감사원은 공단 조직을 활용한 민원접수 편의성 효과가 미미하다는 입장표명을 했다. 다시 말해 통신기술의 발달로 공단 조직을 활용한 접근도 향상 등 민원인의 편익 증진 효과가 크지 않다는 것이다.

이와 관련 공단, 관계자는 "공단은 7개 지원체계인 심평원[사진]에 비해 6개 지역본부, 178개 지사 및 53개 센터로 구성된 조직으로 민원의 접근도와 인지도가 높으며 연간 1200여만명이 공단을 방문하는 등 민원접수 편의 제공이 크다"고 말했다.

그는 또한 “심평원 처리 건 중 공단 이첩건이 1만136건(21.4%)를 차지하고 있으며 이는 공단 접수건 대비 39%(공단 6만2534건:심평원 3만7198건)로 매우 낮은 수준”이라며 “감사원이 공단 6개 지역본부에서만 업무수행을 해 심평원(7개 지원)에 비해 민원 접근도 장점을 활용하기 어렵다고 언급하는데 이는 공단의 업무수행을 이해하지 못한 것이다”고 비판했다.

그에 따르면 민원인과 면담을 통해 단순 의료이용 고충건은 설명으로 즉시 종결하고 민원접수건은 전산시스템을 통해 지역본부로 이관된다는 것이다. 이 관계자는 “차후 심평원이 진료비 확인 업무를 전담하게 되면 민원인에 대한 사전 검토 없이 심평원에 안내함으로써 업무 효율성이 떨어지고 시간과 행정 낭비 초래에 따른 2차 민원이 발생할 수 있다”고 주장했다.

감사원은 국민건강보험법 제43조2의 신설로 요양급여대상여부 확인 업무는 심평원에서 전담으로 처리돼야 하기 때문에 공단의 요양급여 대상여부 확인 업무의 법적근거가 사라졌다고 판단했다.

이에 공단 관계자는 “동법 제43조의 신설로 보험자인 공단이 업무를 수행할 법적근거가 사라졌다고 볼 수는 없는 것”이라며 “이는 단지 가입자의 권리를 보다 두텁게 보호한다는 취지에서 가입자가 심평원에도 직접 확인 요청할 수 있도록 한 것”이라고 피력했다.

그는 "공단의 진료비 확인 업무는 진료의 적절성을 심사하는 것이 아니라 보험급여 항목을 요양기관의 착오 및 실수 등에 의해 비급여로 처리하는 등 의료소비자에게 부당하게 비용을 부담시키는 것은 아닌지 여부를 확인하는 의료고충 민원업무다"며 "따라서 업무수행의 법적근거 미비점을 보완하기 위해 제43조의2 제1항에 '공단'을 추가함으로써 공단이 명확한 법적근거에 의한 요양급여 대상여부 확인 업무수행 기관임을 반영해야 한다"고 강조했다.

뿐만 아니라 감사원은 “공단은 심사직 인력이 없고 행정직이 업무를 수행해 비효율적”이라고 주장했다. 감사원의 주장에 반대하는 공단 측은 이에 대해 요양급여 대상 확인업무는 요양급여 기준 등 각종 법령 및 규정을 이해해 적용여부를 판단하는 것으로 기초적 의료지식을 갖춘 행정직이 업무를 수행해도 효율성이 떨어지지 않는다고 언급하고 있다.

또한 전문의학적 검토가 필요한 사항은 심평원에 이첩처리토록 함으로써 양 기관의 시너지 효과를 높였으며 담담자 중 심사경력이 있는 간호사면허증 소지자와 5년간 직무교육(전문기관 위탁교육 포함)을 통해 기초적 의료지식을 갖춘 자를 배치해 업무수행에 어려움이 없었다고 덧붙였다.

공단이 이번 진료비 확인 업무 심평원 일원화 추진의 상징성에 대해 비판적인 시각인 것은 분명하다. 즉, 자칫하면 보험자로서의 역할이 계속해서 줄어드는 것이 아닌가 하는 우려에서 비롯됐다고 볼 수 있다.

특히 일각에서 공단 조직이 비대하다고 비판하고 있으며 현 정부가 공기업 선진화를 적극적으로 추진하고 있는 상황에서 이번 진료비 확인 업무 심평원 일원화 추진으로 향후에도 공단의 조직개편이 타깃이 될 가능성도 배제할 수 없기 때문이다.

공단 관계자는 “진료비 확인 업무는 공단 입장에서 크고 중요한 업무라고 할 수는 없지만 진료비 확인 업무 심평원 일원화가 물꼬가 돼 앞으로 공단이 보험자로의 존재감이 줄어들 수도 있다”며 “이에 (심평원)의 진료비 확인 일원화에 대해 문제를 제기하는 것이다”고 밝혔다.

그는 “만약 정부가 공단의 보험자의 기능을 계속해서 축소시킨다면 의료기관에게는 유리할 수 있지만 국민들에게는 오히려 독이 될 수도 있다는 것을 간과해서는 안 된다”며 “앞으로 정부의 결정이 보험자의 존폐 여부가 달렸다고 판단될 시 강력하게 대응해 나갈 것이다”고 목소리를 높였다.

[위 내용은 데일리메디 오프라인 8호에서도 볼 수 있습니다]