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"만성 위식도역류엔 PPI보다 내시경치료"


[ 2009년 01월 13일 01시 55분 ]

중증 만성위식도역류질환(GERD) 환자에는 프로톤펌프인히비터(PPI)의 장기간 투여보다는 내시경으로 분문성형술이 더 효과적이라는 연구결과가 나왔다.

스코틀랜드 애버딘대학 아드리안 그랜트(Adrian M Grant) 교수는 적어도 수술 후 12개월까지는 내시경치료가 양호하다고 BMJ에 발표했다.

GERD환자는 대개 경증이지만 약물요법을 해도 증상이 계속돼 수술이 필요한 환자도 있다.

또한 약물치료(보통 PPI)로 증상이 억제되는 만성환자는 매일 또는 정기적으로 오래 투여해야 하기 때문에 비용은 높아질 수 밖에 없다. 또한 PPI의 장기적 사용에 따른 영향을 우려하는 목소리도 있다.

따라서 최근에는 최소 침습술에 기대가 모아지고 있다. 그 중 하나인 내시경 분문성형술은 최대 90%의 환자에서 증상을 없애준다고 보고돼 있다. 그러나 내시경치료가 약물치료의 대안이 될 수 있는지는 아직 확실하지 않다.

그랜트 교수팀은 최적화된 약물치료의 대안으로 복강경하 분문성형술의 득과 실을 비교하는 다시설 무작위 시험을 실시했다.

영국 내 21개 병원에서 2001년 3월부터 2004년 6월까지 환자를 등록했으며 대상은 내시경검사 또는 24시간 pH관찰시험에서 GERD로 판정받은 환자로 했다.

그리고 증상이 12개월 이상 지속되고 지침에 따라 PPI(또는 대체 약물)를 이용한 유지요법과 내시경치료 중 하나가 적합하다고 판단되는 경우에 한정했다.

조건을 만족하는 357명 환자를 무작위로 내시경치료군 (178명)과 약물요법군(179명)으로 나누었다.

이들 환자는 이미 32개월(중앙치) 동안 약물치료를 받았다. 또 무작위 시험에 참여를 거부한 환자의 일부를 비무작위 자유선택 시험에 등록시켰다. 총 453명 중 261명이 내시경치료, 192 명이 약물치료를 선택했다.

내시경치료 수술 방식은 의사가 선택했다. 약물요법군은 GENVAL 워크숍 리포트 지침에 따라 최적의 약물치료를 적용하고 필요시 위장 전문의가 평가와 조정을 실시했다.

주요 결과지표는 질병 특이적인 REFLUX quality of life score로 정했다. 이는 역류, 기타 증상이나 유해현상, 합병증을 0~100점으로 평가하는 것으로, 점수가 높을수록 양호한 것이다.

내시경치료 후 3개월과 12개월 째, 약물치료군에서는 이에 해당하는 시기에 질문에 대하 환자의 응답을 근거로 평가했다.
이외에도 SF-36 점수, EQ-5D 점수, 약물사용 등에 대해서도 평가했다.

무작위시험의 내시경치료군 178명 중 20명은 치료 전에 탈락, 47명은 내시경치료를 거부했다. 나머지 111명(62%)은 전체 및 부분적 분문성형술을 받았다. 약물치료군도 10명은 내시경치료를 받았다.

한편 비무작위시험에서 내시경치료를 선택한 261명 중 실제로 내시경치료를 받은 경우는 218명(84%). 약물치료를 선택한 군에서도 3명이 내시경치료를 받았다.

내시경치료가 예정돼 있는데도 불구하고 실제 실시하지 못한 가장 많은 이유는 내시경치료를 할 만큼 중증이 아니라는 의사의 판단과 환자의 다양한 거부의사였다.

무작위 및 비무작위 시험에서 실제로 내시경치료를 받은 329명 중 2명(1%)은 개복술로 변경했다. 8명(2%)의 환자에는 내장에 손상이 나타났다. 내시경치료를받은 환자의 대부분은 2일 이내에 퇴원했으며 12개월 이내에 재수술이 필요한 경우는 3명(1%)이었다.

무작위 시험에서 12개월 후에 추적관찰이 가능한 경우는 내시경치료군 154명, 약물요법군 164명이었다. 12개월 동안 GERD 치료제를 사용한 경우는 내시경치료군의 59명(38%), 실제로 치료받은 104명 중 14명(14%)이었다. 약물치료군에서는 164명 중 147명(90%)이 약물치료를 받았다.

역류 상태는 내시경치료군에서 크게 향상됐다. 내시경치료군의 역류 점수는 기준이 63.6, 3개월 후에는 83.9, 12개월 후에 84.6. 약물치료군에서는 각각 66.8, 70.6, 73.4이었다. Intention-to-treat 분석에서 내시경치료군의 점수는 약물요법 군에 비해 14.0(95% 신뢰구간 9.6-18.4, p<0.001) 높았다.

연구팀에 따르면 약물치료군에서도 점수가 높아지는 이유는 치료제를 바꾼데 따른 것이다. 시험시작 당시 가장 많이 사용됐던 PPI는 란소프라졸이었으나 이후 오메프라졸이 더 많아졌다.

내시경치료의 합병증은 드물었으며 사망은 없었다. 12개월 째 연하(삼킴) 곤란 등의 유해현상에는 차이가 없었다. 또한 비무작위 시험에서는 내시경치료를 선택한 환자의 역류 기준점수는 55.8로 가장 낮았으며 약물치료 선택군는 77.5로 높았다.

12개월 후 내시경치료 선택군의 점수는 83.3, 약물치료선택 군의 점수는 79.2에서 intention-to-treat 분석에 의한 차이는 3.9(-0.2에서 8.0, p=0.064).

결과적으로 적어도 12개월 후 까지는 내시경치료가 약물치료보다 GERD 환자의 증상 완화와 QOL 향상 효과가 큰 것으로 나타났다.