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"포괄-행위별 넘나든 청구, 환수는 당연"


[ 2009년 04월 08일 03시 01분 ]

DRG 급여 비용 기준을 위반했을 경우 요양 급여 비용을 환수하는 것은 정당하다는 결정이 나왔다.

최근 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 발간한 건강보험 이의신청 결정 사례집에 의하면 공단 이의신청위원회는 '적정하게 요양 급여 비용을 청구했으므로 공단이 DRG 급여 비용을 환수할 이유가 없다'며 제기한 ○○의원의 이의신청을 기각했다.

이번 건에 따르면 ○○의원 대표자인 신청인은 최근 요양기관에서 이뤄진 건강보험가입자(피부양자)의 '치핵근치술'및 '직장항문주위농양절제술' 등과 관련한 질병군별(DRG) 요양급여비용 1907만8400원을 청구, 지급받은 바 있다.

그러나 이후 심사평가원장은 DRG급여비용에 대한 확인 심사를 통해 이중 1708만2650원이 「건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제2편 질병군및그상대가치점수」를 위반, 청구된 사실을 확인하고 동 금액을 삭감한 정산 심사 내역을 요양기관과 피신청인인 공단에 통보했다.

이에 공단은 심사평가원장의 통보 내역에 따라 법 제52조의 규정에 의거 부당이득금으로 결정한 후 전산상계의 방법으로 환수 고지한 것.

그러나 ○○의원은 "공단이 환수 고지한 요양급여비용과 관련해 구체적이고 세부적인 사항이 기재되지 않았고, 처분 경위를 납득하기 어렵다"면서 1708만2650원의 환수 처분을 취소해달라고 요청했다.

요양기관에 내원한 건강보험가입자(피부양자)에게 적정하게 진료를 행하고 요양급여비용을 청구한 것이므로 DRG급여비용을 환수하는 것은 부당하다고 ○○의원은 성토했다.

이의신청위원회는 이와 관련, "○○의원은 요양급여기준규칙 및 질병군별 및 그 상대가치점수산정지침 등을 위반해 별도로 청구할 수 없는 처치 및 수술료 등을 청구했고, 행위별로 청구해야 할 처치 및 수술료 등을 질병군별로 청구, 요양급여비용을 부당하게 수령했음이 확인됐다"고 못 박았다.

2007년10월22일 통보한 '재심요양급여비환수결정통보 및 요양기관별환수금세부내역'에 따르면 '치핵근치술'및 '직장항문주위농양절제술' 등과 관련한 심평원의 심사 과정에서 쟁외 김○○ 등 50명(수진자)의 DRG급여비용이 잘못 청구된 사실이 확인됐다고 근거를 제시했다.

요양급여기준규칙 제8조 제4항에서는 '보건복지부장관은 제2항 및 제3항의 규정에 의해요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수를 함께 정해 고시해 한다'고 명시돼 있다.

아울러 위원회는 "처분과 관련한 실질적인 처분권자는 신청인이 아닌 심사평가원장이므로 피신청인을 당사자로 하여 제기된 이의신청은 부적합하므로 각하돼야 한다"고 부연했다.