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"건보공단의 절차상 하자, 환수 취소 당연"


[ 2009년 04월 12일 21시 49분 ]

비급여대상인 비만 관리 목적으로 내원한 환자에 대해 건강보험으로 요양급여비용을 청구했다는 이유로 환수 고지 처분을 받은 ○○의원이, 공단의 업무 절차상 하자가 인정돼 처분을 취소 받은 사례가 발생했다.

최근 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 발표한 이의신청 결정 사례집에 따르면 지난 2007년 3월, 공단은 국민건강보험법 제52조에 따라 ○○의원에 비만관리 목적의 요양급여비로 확인된 피신청인부담금 33만원을 부당이득금으로 환수 고지했다.

앞서 공단은 ○○의원 원장의 자필 서명한 확인서를 제출받아 관련 확인 자료를 첨부해 보건복지부장관에게 현지조사를 의뢰했다.

당시 ○○의원 원장이 공단에 제출한 확인서에 의하면 ▲비만으로 내원한 환자를 건강보험으로 청구함. 주로 상병을 위장질환, 변비질환으로 기입함. ▲변비약 및 위장관 약제를 비만 치료 목적으로 처방하면서 보험청구용 약으로 처방함. ▲비만 처방전, 혈액검사를 건강보험으로 청구함. ④2006년 6월경부터 비만클리닉을 운영했으며 2007년부터는 비만관련 진료 및 약제처방은 건강보험청구를 하지 않음 등이 기재됐다.

"비만관리 목적으로 내원한 환자의 건강보험 급여비 청구건을 직접 체크하면서 착오 청구했음을 인정했고, 자필 서명한 사실로 관련 법령을 위반한 사실이 명백한 이상 국민건강보험법 제52조에 따라 행한 이번 처분은 적법하다"는 게 공단측의 주장이다.

또 "장관의 현지조사 내용과 피신청인이 환수 결정 고지한 건은 별개의 기관이 행한 처분으로 적법성 여부는 각 기관별로 판단돼야 하므로 신청인의 주장은 이유 없다"고 논리를 폈다.

반면, ○○의원 원장은 "건강보험사업을 관장하는 보건복지부장관의 현지조사에서 '부당청구가 없는 기관'으로 확인 및 현장 지도 처분을 받았음에도 불구하고 다른 사유 없이 행한 공단의 요양급여비 환수 고지 처분은 부당하므로 취소돼야 한다"고 성토했다.

실제 '부당청구가 없는 기관'으로 나타났을 뿐만 아니라 현지조사에는 요양급여비용명세서를 근거로 진료기록 등 관련 자료를 대조, 요양일수 등 청구한 내용 및 본인부담내역을 확인했으나 별도의 특이사항 없었던 것으로 확인됐다.

이의신청위원회도 "현지조사 시 전문성이 있는 조사자들이 참석, 현지조사일 기준 최근 3개월의 기간에 대한 요양급여 적정성 여부 및 요양급여비용 청구의 적법 여부를 세밀하게 조사해 '부당청구가 없는 기관'으로 결정했다고 봄이 상당하다"고 밝혔다.

여기에 위원회는 "부당혐의기간 및 내역을 포함한 관련 확인 자료를 첨부해 제출한 사실에 비추어 이러한 내용이 현지조사시 반영됐을 것"이라면서 "업무 절차상 하자가 있는 처분으로 취소돼야 마땅하다"고 결정 내렸다.