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"건강보험 지불→'DRG' or '총액예산제' 전환"


[ 2009년 04월 16일 03시 48분 ]

건강보험 지불제도를 현 행위별 수가제에서 포괄수가제(DRG)방식이나 총액 예산제로 바꾸고 의료기관 간 경쟁을 유도해야 의료비 상승을 줄일 수 있다는 연구 결과가 나왔다.

한국보건사회연구원 허순임, 정설희 연구원은 16일 2008년 연차보고서를 통해 건강보험 지불제도와 의료공급자의 진료형태를 분석한 보고서를 발표했다.

연구진은 2002년~2007년 사이 건강보험 급여청구 자료를 분석하고 DRG 환자가 FFS환자에 비해 건당 재원일수는 짧지만 건당 진료비가 높게 나타났고 퇴원 후 외래 이용은 낮지만 재입원율이 높게 나타났다고 보고했다.

보고서에 따르면 의료비에 대한 국가의 부담을 줄이고, 적절한 의료서비스를 제공하기 위해 건강보험 지불제도의 개선이 필요하며 의료공급자의 수급원칙을 가지고 적정수준에서 경쟁을 유도하는 것이 필요하다.

퇴원 후 외래 이용의 가능성은 낮지만 재입원 가능성이 높게 나타났다.

입원 영역에서는 진단질병에 대해 일정금액을 지불하는 DRG방식이 적용되는 일부 질병군에 대해 FFS와 DRG진료행위를 비교함으로써 가증을 검증했다.

연구진은 “DRG수가가 FFS에 비해 높게 책정됐으므로 건당 진료비가 높게 나오는 것은 제도적 효과로 볼 수 있으나 건당 재원일수가 낮은 것은 질병군에 대한 고정금액을 지불받기 때문에 가능하면 재원일수를 줄이려는 진료형태의 변화”라고 해석했다.

그러나 연구진은 “각각의 환자에 대한 상세 의무기록을 분석하지 못했기 때문에 단정적으로 결론을 지을 수는 없으나, 질병 중증도를 보정한 후에 이러한 결과가 나타난 것은 DRG 환자에 대해서는 외래진료보다 재입원 치료를 하는 것이 의료공급자 입장에서는 유리하다는 판단이 작용했을 가능성이 있다”고 설명했다.

다음으로 외래는 FFS 지불방식이 적용되는 가운데, 의료기관 수가 증가함에 따라 경쟁이 치열해지고 있어 경쟁정도가 의료기관의 진료행태에 미치는 영향을 분석하고 의료공급자의 유인수요의 기능성에 대해 살펴봤다.

연구진은 2004~2007년 사이에 의원 외래 건강보험 급여청구 자료를 분석, 동일 진료 과목 내 경쟁과 진료과목 간 경쟁을 고려해 내과 영역과 외과영역으로 구분해 분석했다.

분석결과 지역 내 동일 진료과목기관의 경쟁이 높을수록 외래 방문 수는 감소하지만 재진율과 방문 당 진료비는 증가했고 방문 당 서비스 수는 감소했다.

내과 영역은 경쟁이 높을수록 모든 진료형태가 부(-)의 방향으로 나타났고 외과 영역에서는 경쟁수준이 높을수록 서비스 수에 정(+)의 관계를 보이고 있었다.