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"급여기준 초과 치료재료, 별도 산정해야"


[ 2009년 05월 01일 03시 07분 ]

"급여 기준을 초과해 사용한 치료 재료비는 별도 산정이 가능토록 해야하고 1회용임에도 재사용 횟수를 감안해 일부만을 인정하는 현 심사 기준을 바로잡아야 한다. 별도 산정 품목이나 미등재건에 대해서도 별도정액수가 고시가 필요하다."

대한병원협회 보험위원 이근영(한림대 강남성심병원) 교수는 최근 '건강보험 치료재료 적정화 방안'을 주제로 한 발표를 통해 이 같이 피력하고 정책 대안으로 "진료비 지불 체계 검토 시 치료재료를 함께 고려해야 한다"고 제안했다.

우선, 그는 현재 산정 기준에 있어 행위료에 포함돼 있는 치료재료 비용의 분리 기전 부재를 문제점으로 꼽았다.

의학 발전과 더불어 재료는 점점 고가화 되고 있고, 행위료에 포함돼 있는 재료비의 비율도 높아지면서 요양기관에서는 지속적으로 경제적인 손실이 발생하고 있다는 지적.

현재는 재료비까지 상대가치점수에 포함돼 있어 별도의 연구를 하지 않는 이상 치료재료비 분리기전이 사실상 없는 상태다.

별도로 보상되는 치료재료 인정 기준의 불합리성도 문제라고 보고 있다.

이근영 교수는 "제한된 급여기준과 이를 초과 사용했을 시 불인정으로 인해 병원의 경제적 손실이 발생하고 있다"면서 "기준상 별도로 보상하도록 하고 있으나 재료가 미등재돼 실제로는 사용 불가한 것이 현실"이라고 현 제도의 맹점을 꼬집었다.

무엇보다 의사의 진료 의욕 저하와 제도 불신을 초래한다는 점에서 크게 우려를 표하고 있다. "급여 기준을 초과해 치료재료를 사용하고 진료한 경우, 불법으로 간주돼 진료비 삭감 및 환수뿐만 아니라 행정 처분까지 받게 된다"는 것.

이는 의사의 진료 의욕을 저하시키고 건강보험제도의 불신을 갖게 함은 물론 환자의 불신을 초래하는 주요 요인이라는 지적하고 있다.

이근영 교수는 "의료분야는 기술 발달이 가장 빠른 분야 중 하나로 끊임없이 신기술과 신재료가 개발되고 있다"며 "국민은 이러한 최신 의학기술의 혜택을 받을 권리가 있음에도 소요되는 재료비용을 별도산정 불가로 규제함으로써 새로운 치료 방법을 시행할 수 없도록 하고 있다"고 주장했다.

특히 이근영 교수는 "정부가 기존의 불합리한 치료재료 산정기준으로 발생된 임의비급여 문제를 합리적으로 해결할 방안을 모색하기 보다는 치료재료비용을 별도로 산정토록 할 경우 보험재정부담이 크게 늘어날 수 있다는 이유로 종전 기준을 그대로 적용하고 있다"고 꼬집었다.

물론, 불합리한 심사기준을 정비하기 위해 한시적으로 대대적인 심사기준 개선을 검토한 바 있으나 대부분 기존 기준에 준하여 결정됨에 따라 전체 제출항목의 약 8%밖에 개선되지 않았다.

또한 2007년 백혈병 환자 진료비 환급 사건 이후 문제가 됐던 기준에 대해서만 임시방편으로 일부 기준만 개선되었을 뿐, 변화된 임상현실을 반영할 수 있는 근원적 기전이 마련되지 못했다는 게 이근영 교수의 설명이다.

이에 이근영 교수는 "행위료에 포함돼 있는 재료의 분리기준을 마련하고 전문적으로 재료의 분리여부를 검토하는 별도의 전문위원회 설치와 분리기준 원칙 및 처리절차 마련이 필요하다"고 피력했다.

그는 무엇보다 "일정금액과 일정 비율 이상에 해당되는 재료는 고가 치료재료로 규정하고 별도 산정하는 원칙을 마련해야 한다"면서 "현 급여기준(인정갯수, 적응증)의 타당성 검토도 반드시 필요하다"고 강조했다.