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"공단, 심평원 무시"-"심평원, 공단 부속기관"


[ 2009년 10월 12일 22시 26분 ]

국민건강보험공단의 보험 급여 사후 관리가 미흡하다는 지적이 제기됐다.

국회 보건복지가족위원회 한나라당 안홍준 의원은 12일 건보공단 국정감사에서 "상당 수의 의료기관에서는 건강보험공단의 무리한 진료비 환수에 아우성을 치고 있다"고 지적했다.

현재 의료기관에서는 만성질환 초재진 기준의 모호함으로 인해 관련 착오 청구가 발생하고 있는 실정.

안홍준 의원은 "의료기관 청구 건에 대한 최종적인 심사‧평가기능을 담당하는 심평원에서는 11개 만성질환군 중 당뇨, 고혈압에 대해서는 90일 이내 내원시 초진→재진으로 조정하는 한편, 이외에 9개 만성질환군은 최초 진료 후 30일이 경과된 경우에는 초진으로 그대로 인정하고 있다"고 배경을 설명했다.

그러나 공단은 심평원이 의학적 타당성을 바탕으로 설정한 이 같은 기준을 적용하지 아니한 채 만성질환 11개 질환군의 경우 다른 상병(만성질환이 아닌 배제상병 또는 일과성 추정진단)으로 내원하더라도 무조건 90일 기준을 적용, 의료기관으로부터 환수를 추진하고 있다는 지적이다.

심평원 기준을 무시하고, 건강보험공단이 임의적으로 환수하고 있다고 꼬집은 셈이다.

안홍준 의원은 "불합리한 제도가 합리적으로 개선돼 시행되고 있음에도 불구하고, 과거 불합리한 제도에 따른 기준을 그대로 적용하여 무리하게 환수하는 것은 문제가 있다"고 말했다.

이와 함께 사후 관리 항목 중 심사지침 적용 등 의약학적 전문적인 판단을 요하는 항목이 상당수 있으나 행정직원 중심의 비전문가에 의한 심사기준의 부당적용으로 인해 요양기관과의 마찰을 초래하고 있다는 주장이다.

안홍준 의원은 "건강보험공단의 보험급여 사후관리 항목 확대로 인해 진료비 전문심사기관인 건강보험심사평가원의 심사‧사후관리업무와 중복된다"고 말했다.

의·약학적 전문성을 결여한 무분별한 환수로 업무에 혼선 초래 및 심사평가원과의 업무중복수행으로 인한 행정력 낭비를 초래하고 있다고 말했다.

주장에 따르면 공단이 본연의 임무인 가입자 관리 대신 심평원과의 경쟁 관계로 인해 중복적인 업무(요양기관에 대한 심사 및 조사 업무)를 수행하는 데 불필요하게 행정력을 투입하고 있다는 것. 공단이 심평원과 자료공유만 하면 될 일을 많은 인력을 투입해 조사하고 민원을 야기하고, 부추긴 꼴이 됐다는 것이다.

안홍준 의원은 "공단은 심평원 사후관리와 중복되지 않게 수진자 단위 사실관계 확인 또는 건강보험법 제82조에 의한 가입자 등의 보수, 소득, 기타 건강보험사업을 위하여 신고한 사항에 대한 사실관계 확인으로 영역을 제한해야 한다"고 말했다.

이와 관련, 정형근 이사장은 "심평원은 심사를 위한 업무이고, 공단은 사실 관계를 확인해 어떻게 보면 중복되는 것 같지만 중복되는 업무가 아니다"며 "심평원과 보험자 역할을 병렬적으로 보고 있는데 심평원은 공단의 부속 차원"이라고 말했다.