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"보험심사간호사 업무 패러다임 변할 때"


[ 2009년 10월 22일 21시 53분 ]

“과거의 보험심사 업무가 내부 심사자, 전달자에 불과했다면 오늘날의 보험심사간호사는 보험정책 분석가, 조정자라고 볼 수 있습니다. 의료서비스 질에 대한 관심이 증대되고 있는 만큼 역할의 중요도 또한 커지고 있죠.”

순천향대학교 보건행정경영학과 민인순 교수는 22일 서울 그랜드 앰배서더호텔에서 열린 보험심사간호사회 창립 20주년 기념식 및 학술대회[사진]에서 ‘글로벌의료시대 보험심사업무의 경쟁력’을 주제로 이 같이 발언했다.

실제로 국내 보험심사건수는 1977년 88만건(46억원) 수준에서 2008년 11억1933만건(35조365억원), 요양기관은 1977년 4436개소에서 2009년 4월 7만9009개소로 과거와는 비교할 수 없을 정도로 규모가 커졌다.

1989년 대한간호협회 산하단체로 창립한 보험심사간호사회는 1995년 첫 전문보험심사연수교육을 실시한 이후 그간 3000여명의 보험심사간호사를 배출했다. 현재 전국 의료기관에 근무하고 있는 보험심사간호사는 2000여명에 달한다.

민 교수는 “유헬스케어가 도입되고, 진료비 과다징수 책임에 대한 사회적 압력이 높아지는 등 주변 환경은 끊임없이 변화하고 있다”면서 “이제 의료기관이 아닌 환자의 관점에서, 단순한 비용 심사를 넘어 비용과 질을 포괄적으로 관리할 수 있는 능력을 갖춰야 한다”고 강조했다.

보험심사간호사는 각 의료기관에서 진료내역 심사관리 및 청구, 결과분석 및 이의신청 등의 업무를 수행한다. 심사업무와 관련한 수가 관리, 요양급여의 적정성 관리 및 질 관리를 연계하는 것도 그들의 몫이다.

보험심사가 도입된 초반에는 일반 행정직이 관련 업무를 담당하기도 했지만, 차트 해석 능력 등 간호사의 고유 영역이 업무에 요구되면서 현재는 병원마다 보험심사간호사가 포진해 있는 상황이다.

이에 따라 보험심사간호사회는 조직의 전문성 강화를 목적으로 진료보수지불제도, 급여기준 등에 대한 심사조직간 자료 수집 및 연구 개발을 공조하고, 예산 지원을 통해 각종 학술활동을 활성화하기 위해 힘을 쏟고 있다.

민인순 교수는 “심사·평가를 통해 의료의 질과 비용 적정성을 보장하고, 국민을 건강상·경제적 위험으로부터 보호하려면 보험심사간호사의 끊임없는 자기 계발은 필수”라며 “보다 거시적인 관점에서 새로운 역할에 걸 맞는 조직 명칭 변화도 고려해 봐야할 때”라고 말했다.

발표 후 이어진 지정토론에서 박인선 보험심사간호사회장(경희대동서신의학병원)은 “진료 후 이뤄지던 심사업무를 실시간 심사체계로 전환하는 등 심사기구의 패러다임 변화는 단독으로 이뤄낼 수 없다”면서 “의료진과 다학적으로 접근할 수 있는 시스템을 마련하고, 질 관리 부서와 유기적으로 화합하기 위해서는 학술적 지식에 기반한 전문역량을 강화해야 한다”고 강조했다.