‘탈구·염좌 및 긴장’, ‘백선증’, ‘방광염 및 질염’, ‘소화성궤양(식도염 포함)’ 등 4개 상병분야에 대한 심사 시스템이 개발돼 내년 상반기부터 적용될 방침이다.
건강보험심사평가원(원장 송재성)은 "2004년부터 급성호흡기감염증(감기)을 시작으로 매년 전산심사 대상 상병을 넓혀가고 있으며, 2010년도에는 4개 분야를 더 확대한다"고 17일 밝혔다.
심평원 관계자는 “현재 개발 마무리 단계에 있으며 모니터링 과정 중 다발생 유형 등을 분석해 관련 단체에 안내하는 한편, 요양기관에서 적절한 진료가 이뤄질 수 있도록 요양급여비용 심사내역통보서를 활용해 사전에 발생유형과 내역 등을 해당 요양기관에 통보할 예정”이라고 설명했다.
이에 따라 단순·다빈도 상병에 대한 진료는 전산심사로 처리하고, 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 실시한다.
한편, 심평원은 현재는 고혈압 등 16개 상병분야에 전산심사를 적용하고 있다.
상병전산심사는 주로 진료내역이 단순하고, 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단하는 인공지능(AI) 심사 프로세스다. |
