데일리메디 새해 진료비 심사·평가 이렇게 달라진다

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새해 진료비 심사·평가 이렇게 달라진다


[ 2010년 01월 03일 07시 34분 ]

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 2010년을 맞아 각 실·지원별로 새해에 추진할 중점․핵심사업 보고를 실시하고, 변화되는 업무에 대한 계획을 3일 발표했다.

2010년 변화되는 진료심사 기준은 법령․급여기준 통합정보시스템 구축을 통해 요양급여기준의 연혁·변경내용·변경사유 등의 정보를 체계적으로 관리하고, 국민 및 내부직원이 한눈에 조회·검색이 가능하도록 변경한다.

또 기존의 요양급여 관련 법령·판례·행정해석·지침 등이 홈페이지에 나열했던 것을 법제처의 국가법령정보센터를 활용해 쉽고 편리한 급여기준 검색이 가능해지도록 할 전망이다.

심평원은 종합전산망 도입 이후 제도 변경에 따라 업무 단위별 산발적으로 보강돼 프로그램의 연계성이 미흡했던 요양기관 현황관리 시스템의 재구축이 추진한다.

이는 심사·평가의 IT기술 활용 등 업무환경의 변화로 현황관리시스템의 활용도 및 중요성이 크게 높아지고 있어 업무 간 효율성 연계 강화를 위해 시스템 고도화 작업의 필요성이 대두됨에 따른 것이다.

의료장비에 대한 급여 수가 연계는 요양기관의 장비 보유 유무와 식약청 허가범위가 연계돼 관리된다.

기존 제품에 비해 개선된 제품임에도 기 등재품목의 90%로 결정되는 현행 치료재료 가격 산정기준의 불합리성이 개선될 예정이다.

이는 치료 재료 특성 및 의료산업기술 발전을 적절히 반영하는 제도로 새로운 치료재료의 효과가 뚜렷이 개선돼 있다면 100% 또는 최고가까지도 산정이 가능하다.

반면 기존 최고가 품목에 비해 현저히 개선된 제품이 등재된다면 그 최고가 품목의 가격은 동시에 인하되는 기전도 병행 작용한다.

치료재료 재평가가 추진할 예정으로 현재의 치료 재료 최초 등재 후 가격변동 요인을 반영하는 기전이 부재했던 과거의 제도를 개선해 1만 2618품목(급여: 1만 1571, 비급여: 1047)을 3년에 걸쳐 시행할 것이다.

3년간 청구실적이 없는 경우에는 급여를 중지하고 비용효과가 유사한 경우는 동일상한금액을 적용하며, 가치가 우월한 경우 가치평가표를 활용해 기준금액에 추가 금액의 산정이 가능해진다.

심평원은 2011년 6월 계약 만료될 KT EDI 서비스를 대체할 진료비청구 포탈 시스템을 2010년부터 자체 구축을 시작해 2012년에 완료할 예정이다.

진료비 청구 포털시스템은 요양기관이 진료비청구를 심평원에 자체 청구하는 제도로 현행 요양기관과의 단·양방향 업무 통합 및 개선 등 입체적서비스로 요양기관의 EDI 사용료가 폐지되고 대신 업무 편익과 만족도는 향상될 전망이다.

이밖에 완화의료 시범사업 실시와 선별심사 항목 확대 및 만성질환 평가 대상 확대, 요양기관 단위 평가결과 종합화 추진, 평가업무 표준화 및 심사연계 등을 강화한다.

특히 신포괄수가가 2010년 70개 항목으로 대폭 확대되며, DRG 중복 청구건에 대한 사후관리방법도 개선된다.