데일리메디 의료계, 전자심사 확대 심평원에 제동

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의료계, 전자심사 확대 심평원에 제동


[ 2010년 01월 07일 22시 12분 ]

단순하고 빈도가 많은 상병은 전산시스템을 가동, 심사체계에 편리성을 추구해온 건강보험심사평가원에 대해 의료계가 문제를 제기하고 나섰다.

대한의사협회는 "전산심사 확대 적용에 앞서 현행 분류번호의 재정비와 함께 본회와의 사전 검토를 거친 후 시행할 것을 요청했다"고 7일 밝혔다.

이는 약제비 삭감과 직결되는 전자심사 적용 이전에 성분이나 기능이 다른 약제가 같은 분류번호 안에 다수 포함돼 일방적으로 삭감되고 있다는 의료계의 지적에 따른 것.

상병 전산심사는 주로 진료내역이 단순하고, 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단하는 인공지능(AI) 심사 프로세스다.

심평원은 처방, 검사 등과 관련해 심사시 각종 관련 고시, 허가사항에 근거해 컴퓨터로 자동 삭감하는 시스템으로 심평원은 단계적으로 지난 2003년부터 이를 확대해 나가고 있다.

특히 2004년 급성호흡기감염부터 실시하여 현재 고혈압 등 16개 상병에 실시하고 있는 전산심사를 2010년 상반기부터 백선증, 탈구염좌 및 간장, 방광염 및 질염, 위식도역류질환 및 소화성궤양 등으로 확대 적용할 예정이다.

단순·다빈도 상병에 대한 진료는 전산심사로 처리하고, 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 실시, 효율성 높은 심사체계 구축을 기대하고 있다.

하지만 전산심사로 진행될 경우 삭감조치 이후 이의신청을 한다고 해도 조정이 거의 불가능해 의료계의 불만이 커지고 있다.

심평원 측은 "이와 관련 요양기관에서 적절한 진료가 이루어질 수 있도록 요양급여비용 심사내역통보서를 활용해 사전에 발생유형과 내역 등을 해당 요양기관에 통보할 예정"이라고 전했다.

이어 "삭감은 분류번호가 아니라 약품이 갖는 주성분에 따라 이뤄지고 있으며, 지침이 명확한 경우에만 해당되기 때문에 이의 신청 대상이 아니다"고 덧붙였다.

의협 양훈식 보험이사는 "이번 문제 제기는 약제비를 떠나서 전산심사 기준을 알아야 한다는 인식에서 비롯됐다"며 "삭감 이전에 어떤 경우 삭감되는지 미리 알아야 대비를 갖출 수 있을 것"이라고 말했다.

한편, 심평원은 2009년 기준으로 전체 심사건수의 45%를 차지하고 있는 상병전산심사를 2013년까지 전체 건의 65%까지 확대하는 방안을 목표치로 설정, 전산심사 대상항목을 지속적으로 확대하고 있다.