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뛰는 병원 위에 나는 공단…부당청구 색출
[ 2010년 01월 21일 03시 00분 ]
건강보험공단(이사장 정형근)이 "요양기관의 진료비 적정 청구를 유도하고 부당한 진료비 지출로 인한 재정누수를 방지하기 위해 허위·부당청구 감시 시스템을 구축했다"고 밝혔다.

공단은 그 동안 자체조사를 통해 2008년 391억원, 2009년 449억원의 부당 진료비를 환수한 바 있다.

그러나 최근 요양기관의 부당 청구 수법이 다양화되면서 2009년 진료비 청구건수는 월평균 1억건(2003~2009 증가율: 10.8%)으로 급증하는 추세다.

더욱이 문제는 7만8000여개에 달하는 요양기관의 허위, 부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 기전이 마련되지 않았다는 것.

이에 공단은 올해 관련 예산을 확보하고 그 동안 축적해 온 다양한 정보로 진료비 부당 지표를 발굴하는 등 급여 조사 업무를 강화하기 위한 새로운 부당 청구 관리모형을 개발하고 있다.

주요 내용은 요양급여기준 등을 전산화하고, 부당 청구 모형을 정교화함으로써 '가짜환자 만들기, 진료일수 늘이기' 등에 적용할 방침이다.

또 데이터마이닝을 활용, 심사 과정에서 누락되고 있는 부당청구 패턴을 발견해 보험자 이의신청 업무를 강화할 예정이다.

공단은 "갈수록 증가하고 있는 부정·불법청구와 부당 진료비 청구를 적발, 진료비 누수 방지를 위해 노력하겠다"고 밝혔다.
정숙경기자 jsk6931@dailymedi.com
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