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"산재환자 대체 청구로 진료비 부당이득"


[ 2010년 01월 26일 04시 00분 ]

산재 환자를 진료한 후 근로복지공단 대체 청구에서 지급 제외된 진료비는 부당이득금이라는 결론이 나왔다.

건강보험공단 이의신청위원회는 최근 A병원이 제기한 '부당이득금환수고지처분취소신청건'과 관련해 기각 결정을 내렸다고 밝혔다.

A병원 원장 최모씨는 산재 피해자 쟁외 전모씨의 진료비와 관련, 근로복지공단 대체 청구에서 지급 제외된 2004년 11월 2일 및 2004년 12월 1일자 건강보험적용 진료비 12만4780원을 건강보험법 제52조 제1항에 따라 부당이득금으로 환수 처분됐다.

그러나 최모 원장은 "처분 대상 진료비는 근로복지공단으로부터 산재 재요양승인통지를 받기 이전의 물리치료비"라면서 "전모씨의 건강보험적용 요청에 따른 진료비 청구였으므로 이 같은 처분을 행하는 것은 부당하다"며 이의를 제기했다.

공단 이의신청위원회는 하지만 "전모씨의 산재 재요양승인사실을 2004년 11월 10일 지연 통지를 받았고 전모씨 요청에 의한 건강보험 적용 진료였다고 해도 법 제48조 제1항 제4호의 업무상 질병 등으로 산업재해보상보험법상의 요양급여를 받을 경우에 해당된다"고 결론 내렸다.

이의신청위원회는 "건강보험 급여 제한 사유의 해당성에는 변함이 없으므로 신청인의 주장은 이유 없다"며 이는 관련 법령에 따라 정당한 처분으로 볼 수밖에 없고, 이에 대한 신청인의 주장은 이유없어 받아들이기 어렵다고 못 박았다.

법 제48조 제1항 제4호에 따르면 '업무상 또는 공무상 질병․부상․재해로 인해 다른 법령에 따른 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때'에는 법 제39조가 규정하는 건강보험의 급여를 하지 아니하는 것으로 규정돼 있다는 점을 판단 근거로 제시했다.

이의신청위원회는 "가입자 또는 요양기관이 업무상 질병 등으로 산업재해보상보험법상의 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우임에도 법 제48조 제1항 제4호에 위반해 그 진료비를 공단에 청구했다면 법 제52조가 규정하는 부당 이득에 해당돼 환수 대상이 된다"고 판단했다.