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"친·인척 이용 허위기재 요양기관 진료비 환수"


[ 2010년 02월 11일 22시 13분 ]

환자 또는 친·인척 및 지인이 실제 내원하지 않았는데도 내원한 것으로 본인부담금수납대장과 진료기록부에 일괄 허위기재한 요양기관이 3000여만원의 진료비 전액 환수 조치 당했다.

건강보험공단 이의신청위원회는 최근 서울 광진구 소재 A한의원이 공단의 요양 급여비 2922만5960원의 환수 고지 처분을 취소해달라는 이의신청을 기각했다.

이의신청위원회는 "요양기관은 가입자 및 피부양자에게 최적의 요양급여를 실시하고, 그에 따른 합리적인 비용을않청구하는 등 급여질서를 준수해야할 의무가 있다"고 말했다.

이의신청위원회에 따르면 보건복지가족부장관의 현지조사 결과, A한의원은 환자 또는 친인척 및 지인이 실제 내원하지 않도 내원한 것으로 본인부담금수납대장과 진료기록부에 일괄 허위기재한 사실을 확인한 것.

이의신청위원회는 이 같은 방법으로 2006년 12월1일부터 2008년5월31일까지 진찰료 및 침술료 등을 허위청구, 요양급여비용 2922만5960원을 환수고지한 것은 합당한 처분이라고 못 박았다.

국민건강보험법 등 관련규정에 따라 A한의원이 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 지급받은 요양급여비용을 공단으로 하여금 환수하도록 해 공단은 이와 관련된 요양급여비용 이 기관에 환수 고지한 바 있다.

A한의원은 "복지부는 현지조사를 했다고 하나 단, 3일 만에 2년치 기록 및 환자 내원 내역을 실제 조사했다는 것은 완전히 경험칙에 반할 뿐 아니라 실제로 해당 기간 안에 수진자 중 조사원들로부터 문의를 받은 사람은 극소수에 불과하므로 복지부가 현지조사를 했다고 볼 수 없다"고 이의를 제기했다.

A한의원은 "통상적으로 소득세를 적게 내기 위해 소득을 적게 신고하는 것이 일반적인 점에 비추어 이러한 일정한 세금 내역의 분포도 청구인이 내원하지도 않은 환자를 내원한 것처럼 허위 청구한 것이 아니라 실제 환자들이 진료기록부에 등재된 날짜에 매달 그와 같이 일정하게 내원했음을 추정케 하는 요소"라며 부당함을 호소했다.

특히 복지부가 사실확인서를 바탕으로 환수 처분을 한 것으로 보이지만 사실확인서는 조사 나온 조사자의 강요에 의해 작성된 것이므로 증거능력 및 신빙성이 없다는 논리를 펼쳤다.

그러나 이의신청위원회는 "A한의원이 서명 날인한 사실확인서, 내원일 증일 청구자 명단 등에 의하면, 실제 내원하지 않았음에도 내원한 것으로 진료기록부에 허위기재하고 진찰료 및 침술료 등을 청구했다"고 밝혔다.

또 이의신청위원회는 "2007년 9월, 11월 및 2008년 3월, 5월의 경우 내원하지 않은 친․인척 및 지인의 경우 내원한 것으로 본인부담금수납대장에 일괄 기록하고 진찰료 등을 청구했다"고 결론 내렸다.