데일리메디 의료급여환자 장기입원 많은 병·의원 '타깃'

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의료급여환자 장기입원 많은 병·의원 '타깃'


[ 2010년 02월 18일 03시 20분 ]

의료급여 환자들의 장기입원 청구를 많이 하는 병원과 진료의뢰서를 남발하는 '선택 병·의원'에 대해 대대적인 현지조사가 단행될 예정이다.

보건복지가족부(장관 전재희)는 18일 ‘2010년 요양기관 기획현지조사 대상항목’을 전격 공개하고 오는 4월부터 조사에 착수할 방침이라고 밝혔다.

복지부가 올해 조사 대상으로 지목한 항목은 △의료급여 장기입원 청구 상위기관 △보장기관별 진료비 증가율 높은 청구기관 △진료의뢰서 남발 선택병의원 등 3가지.

의료급여 장기입원 청구 상위기관은 2/4분기 중에, 보장기관별 진료비 증가율 높은 청구기관 및 진료의뢰서 남발하는 선택병의원은 4/4분기 중에 조사를 실시할 예정이다.

우선 의료급여 장기입원 청구 상위기관의 경우 건강보험 가입자에 비해 수급권자의 입원일수가 많아 부당청구 등의 위험 소지가 있는 만큼 현지조사가 필요하다고 복지부는 설명했다.

실제 2008년도 이후 장기입원 청구 11개 의료기관을 조사한 결과 의료급여절차 위반, 산정기준 위반 및 의약품 초과 등 부당청구 유형이 지속적으로 확인된 바 있다.

복지부는 이들 기관에 대해 현지조사를 실시, 장기입원 청구 관련 실태를 파악하는 한편 사전예고를 통해 의료기관 스스로 불필요한 입원을 줄이도록 유도한다는 방침이다.

특정 지역을 중심으로 의료급여 수급권자의 진료비 증가율이 월등히 높게 나타나는 만큼 이들 지역에 대한 현지조사도 실시된다.

복지부에 따르면 242개 시군구 중 123개 지역의 진료비 증가율이 1인당 평균 진료비 증가율보다 높았으며 특히 서울 중구의 경우 28.05%로 가장 높게 나타났다.

또 의료급여 수급자들의 ‘의료쇼핑’ 예방 차원에서 도입된 선택병의원 제도가 일부 의료기관들의 비협조로 인해 왜곡되고 있다고 판단, 현지조사 대상에 포함시켰다.

복지부는 “일부 선택병의원의 진료의뢰서 남발 등으로 적용 대상자의 무절제한 과다의료이용 등 제도의 취지를 왜곡하는 사례가 급증하고 있다”고 지적했다.

이에 따라 “선택병의원 제도가 도입 취지에 맞게 정착될 수 있도록 진료의뢰서를 남발하는 선택병의원에 대한 관리 강화 등 제도 보완을 위한 실태조사가 시급하다”고 덧붙였다.

다만 복지부는 모든 선택병의원에 대한 전수조사는 한계가 있다는 점 등을 감안, 조사대상 항목을 사전 예고해 의료기관이 스스로 시정할 수 있도록 한다는 방침이다.

현지기획조사는 3가지 항목 당 20개 내외의 의료기관을 선정, 실시되며 부당청구가 확인될 경우 해당금액을 환수하고 업무정지 또는 과징금 처분을 받게 된다.

조사대상 기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 허위보고한 경우, 검사•질문을 거부 또는 기피한 경우 형사고발을 통해 형사벌이 부과된다.

한편, 기획현지조사는 일반적인 정기조사와는 달리 제도 운용상 필요하거나 사회적으로 문제가 야기된 사안 등에 대해 실시하는 조사이다.

도입 첫 해인 2007년에는 △의약품 처방·조제에 따른 청구실태 △백내장 수술 청구실태 △요양병원 운영실태 등에 대해 158개 기관을 대상으로 조사를 진행했으며 82개 기관에 대해 업무정지 등의 행정처분을 내렸다.

이듬해인 2008년에는 △전문재활치료 청구실태 △척추·관절수술 다빈도 청구기관 실태 △사회복지법인 청구실태 등에 대해 150개 기관을 조사했고 이중 109개 기관을 처분했다.

2009년에는 △피부질환 진료기관 청구실태 △정신요법료 청구실태 등 2개 항목에 대해 조사를 실시, 70개 기관 중 26개 기관에서 혐의점을 발견, 현재 행정처분이 진행중이다.