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병·의원 "건보공단 처분 억울" 이의신청 급증


[ 2010년 02월 21일 22시 00분 ]

폭발적이다. 병·의원 요양기관을 비롯해 가입자 등이 건강보험공단(이사장 정형근)의 처분에 억울함을 호소하며 이의를 제기한 건수가 1년 사이 33.3%(2010년 1월 현재)나 증가한 것으로 확인됐다.

건보공단의 지난 2005년부터 2009년까지 '이의신청 발생·결정'을 데일리메디가 집계한 결과, 지난해 건강보험 관련해 이의를 제기한 건수(2010년 1월 현재)는 2510건으로 전년도 1883건에 비해 628건(33.3%)이나 늘었다.

2005년 947건, 2006년 1189건 점진적으로 증가하더니 2007년 1579건, 2008년 1883건, 2009년 2510건으로 파악, 최근 5년간 가파른 속도로 늘어났다. 2005년 947건에 비교하면 무려 62.3% 늘어난 수치다.

그러나 건보공단이 신청인의 주장을 인정하는 비율인 '인정률'은 감소세로 돌아섰음이 확인됐다. 이의신청 인정은 건보공단이 '잘못된 처분'이었음을 인정하거나 위원회의 의결 전, 공단의 원처분변경에 따라 그 처분을 취소하는 것을 의미한다.

우선, 이의신청 처리건수는 2005년 954건, 2006년 1148건으로 소폭 증가하다가 2007년부터 1511건으로 급증했고 2008년 1677건, 2009년에는 2574건으로 발생건수만큼 '껑충' 뛰어올랐다.

주목할만한 부분은 인용률이 2005년 9.4%(954건 중 90건)에서 2006년 14.5%(1148건 중 167건), 2007년 16.4%(1511건 중 248건)로 높아졌다가 2008년 8.2%(1677건 중 138건), 2009년 7.3%(2574건 중 187건)으로 점점 낮아졌다는 대목이다.

취하 종결된 건을 포함해 이의신청을 수용한 실질인용률 역시 여전히 높은 수준이지만 무섭게 늘어난 이의신청 발생건수에 비하면 오히려 줄어들었다.

실질인용률을 살펴보면 2005년 16.7%, 2006년 24.7%, 2007년 30.9%, 2008년 25.3%, 2009년 21.0%로 감소했다.

사실 그 동안 이의신청 실질인정률이 20%대를 상회하면서도 유독 보험급여비용과 관련한 이의신청 인정률이 낮아 "무조건 삭감하고 본다. 이의신청을 해도 대부분이 받아들여지지 않는다"는 요양기관의 비난의 목소리가 끊이질 않았다.

그럼에도 해석하는 관점의 차이로 인해 인정률이 높을 경우, 공단의 업무 처리에 위법, 부당한 부분이 많은 것으로 해석될 수 있어 인정률 증감을 둔 입장차는 여전할 것으로 예상된다.

지난해 국정감사에서 건보공단의 높은 이의신청 인정률을 문제삼은 한나라당 이애주 의원의 주장과도 일맥상통하는 것이다.

통상 인용률이 높아야 가입자의 권리 구제가 강화되는 것으로 판단할 소지가 크지만 인용률이 높은 것은 공단의 업무 처리에 위법, 부당한 부분이 많은 것으로 인식될 수 있기 때문이다.

이와 관련, 건보공단 관계자는 "인용률은 양면성을 지니고 있다"며 "인용률이 높다는 것은 요양기관의 권리구제 차원에서 긍정적으로 생각할 수 있다"고 말했다.

공단은 요양기관 등의 권리 구제를 위해 이의신청 심사과정 등에서 전문성을 꾸준히 강화해 왔다는 것.

이 관계자는 "단, 법령 및 업무 처리 지침에 명백한 규정이 없어 법 해석에 의해 위법, 부당 여부를 가릴 경우에는 가입자측에 유리한 결정을 함으로써 인용률을 제고, 권리 구제를 강화할 필요가 있다"고 덧붙였다.

그 가운데 요양기관이 신청한 보험급여비용 관련 건은 허위·부정수급에 대한 현지실사 강화 등으로 발생 및 처리건수가 계속적으로 늘어나고 있는 반면, 인정률은 낮은 수준에 머물러 있다는 것도 특징이다.

전체 인정률이 점점 낮아지고 있는데는 요양기관의 이의신청이 받아들여지지 않은 것도 영향을 미친 것으로 파악된다. 2009년 보험급여비용 관련해서는 92건의 처리건수 중 단, 6건의 이의신청만이 받아들여져 6.5%의 인정률을 보였다.

이 관계자는 "보험급여비용과 관련한 이의신청 대부분이 요양기관의 부당청구 및 착오청구 환수처분에 대한 것으로 근거자료가 비교적 정확하다는 점에서 인정되기 힘든 경향이 있다"고 말했다.