데일리메디 진료 안했는데 '진료비 청구'…단속 깐깐해져

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진료 안했는데 '진료비 청구'…단속 깐깐해져


[ 2010년 02월 24일 21시 41분 ]

"엄연히 공단과 심평원의 데이터마이닝은 다르다. 심평원 데이터마이닝이 요양급여기준에 따라 심사하고 이에 부합되지 않으면 기계로 잡아내는 비교적 쉬운 방법이라면 공단의 경우 눈에 보이지 않는 허위 청구를 색출하는 고도의 테크닉이 필요한 방법이다."

진료하지 않았는데 진료했다? 불법·부당청구를 색출하기 위해 건강보험공단(이사장 정형근)이 단속을 강화할 것으로 보여져 병·의원들은 긴장을 늦춰서는 안될 것으로 보인다.

24일 급여관리실 관계자는 "보험재정 안정화를 위해서는 사전 재정 누수에 대한 예방 관리 시스템 구축이 필요하다"며 "1월 데이터마이닝 시스템을 발주한 상태이고 3월부터 모델링에 속도를 냄으로써 올 하반기에는 본격적으로 적용하게 된다"고 밝혔다.

이 관계자는 "요양급여를 청구한 주소, 병원의 위치, 질병이 사실이 아니라는 의구심이 들 경우, 이제부터는 철저하게 기획조사를 실시하겠다"면서 "진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화할 것"이라고 강조했다.

부당청구 요양기관 관리를 위한 조기경보 시스템 개발 및 수진자 조회 반응 예측, 이중수급 대상자의 유형화가 데이터마이닝의 핵심이다.

사실 이 기법이 건보공단 업무에 새롭게 도입되는 것은 아니다.

그러나 전문인력 부족으로 전산 통계에 있어 신뢰도를 확보하는데 적지 않은 어려움을 겪었고, 운영 상의 고충도 뒤따라 활성화되지 못했던 것이 사실이다.

공단은 이번 부당, 불법 청구를 뿌리뽑기 위해 그 어느 때보다 긴장을 늦추지 않고 있어 전문 인력 확보에 대한 중요성을 절감했다. 2명의 전문인력이 투입됐으며 향후에도 더 확보할 계획이다.

이 관계자는 "단번에 모든 것을 바꿀 수 없기 때문에 이 사업 자체를 단계적으로 실행하고자 한다"면서 "과거에는 자료나 데이터 구축이 체계적으로 이뤄지지 않았다면 향후 모델링을 통해 철저한 DB 수집이 이뤄질 수 있을 것"이라고 전망했다.

부당청구 유형이 나날이 지능화되고 다양하게 변모해 가고 있는 상황에서 현재와 같은 급여조사 접근 방식에는 다소 한계가 있다는 판단에서다.

부당청구 기관의 패턴 및 유형을 추적할 수 있는 시스템 즉, 데이터마이닝과 같은 신정보기술의 접목을 통해 부당청구 관련 업무의 효율성을 제고하겠다는 복안이다.

이후 데이터마이닝을 활용한 부당적발 모델링을 위해 공단은 개인별 진료내역 및 수진자 정보, 요양기관 정보 등으로 시스템을 구축할 예정이다.

이 관계자는 "부당청구 지표 개발을 통해 날로 지능화되고 있는 부당청구 유형을 조기에 발견해 사전 예방 관리를 할 수 있을 것"이라고 기대를 표했다.