데일리메디 부당청구 19곳-의료기관당 600만원

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부당청구 19곳-의료기관당 600만원


[ 2010년 03월 11일 22시 15분 ]

건강보험심사평가원이 2009년 8월 17일부터 9월 4일까지 정신과 병원급 현지조사를 실시, 그 결과를 11일 공개했다.

30개 기관을 대상으로 조사를 펼친 결과 부당청구 기관 수는 총 19개소로 63%에 해당하는 규모다.

부당금액은 1억 1500만원으로, 부당기관 당 약 600만원 꼴인 셈이다.

11일 대전광역시에서 진행된 ‘2010 정신건강정책 세미나’에서 건강보험심사평가원(이하 심평원) 급여조사실 정동극 실장은 이처럼 결과를 밝히고, “개인정신치료 항목별 청구 변화에도 불구하고 개인정신치료 부당청구율이 높았다”고 분석했다.

그간의 정신과 현지조사에서 드러난 부당청구기관은 2004년 100%, 2006년 84% 등으로 그 비율이 높게 나타남에 따라 부당청구 유형 변화 여부 등을 점검코자 30개 의료기관을 선택, 기획조사에 들어갔다.

이에 정동극 실장은 “정신요법료 청구 실태를 비롯한 진료기록부 기록상태 및 치료시간, 정신요법료 산정 시 인력ㆍ시설기준 준수 여부 등을 중점 조사했다”고 전했다.

중점조사 사항과 관련해 이번에 적발된 19개소의 부당청구 유형을 살펴보면 진료기록을 하지 않고 개인정신치료 등을 청구한 사례가 49%, 수가가 높은 항목으로 대체 청구한 것이 32%, 본인부담금 과다 징수 건이 12%로 확인됐다.

특히 진료기록을 정상적으로 작성한 기관은 3개소인 10%에 불과했으며 “작성을 하더라도 증상 2~3가지만 기록하거나 글자를 심하게 흘려 써서 치료내용을 알아볼 수 없는 경우가 많았다”고 정 실장은 지적했다.

또한 임상심리센터 운영과 관련, 형식적인 대표 ‘처 또는 모’를 내세워 운영하는 등 현재 인력 및 시설기준 개설요건에 대한 규정이 없어 전면적인 실태 파악에 나서겠다는 것이 심평원측의 입장이다.

이와 관련, 정동극 실장은 “건강보험에서 정한 급여/비급여에 해당하지 않는 경우는 신의료기술이라고 해서 별도의 신청을 해야 하지만 물리치료 등을 통해 해결할 수 있는 영역도 신의료기술로 전환, 비용청구를 하고 있는 곳을 많이 확인했다”며 이 경우 소송이 진행되기도 했지만 대법원에서 허용하지 않았다고 강조했다.

특히 부당청구와 달리 진료사실 자체가 없는데 있다고 한 경우 허위청구로 규정, 부당청구 시 업무정지처분 내지 과징금 처분을 받지만 허위청구로 적발될 경우 면허자격정지 처분을 받아 영업정지와 더불어 형사고발 조치까지 이뤄지게 된다.

정동극 실장은 “특히 2008년부터 시작된 허위청구공표제도는 단순히 형사처벌을 받아 벌금형 등으로 끝나는 것이 아니라 대표자 이름, 허위청구 내역 등 모든 것이 대외적으로 공개되는 것”이라며 “사회적 매장 수준으로까지 갈 수 있는 부분이다”며 허위청구 규제가 갈수록 강화될 것임을 시사했다.

그는 이어 “현재 법이 시행되고 있는 가운데 허위청구 공표와 관련 20여개 기관을 대상으로 심의위원회를 열고 동기, 횟수, 결과 등을 통해 공표대상 여부를 확인 중”이라며 “올 상반기 중으로 공표 기관을 확정해 발표할 것”임을 전하면서 사회적 파장을 예고했다.

한편 심평원측은 실사 관련 병원들의 요구사항에 귀 기울이고 합리적인 제도 운영을 위해 현지조사 2일전 조사기간, 조사자, 목적 등의 내용을 유선 통보한다는 방침이다.

또한 행정처분 감경기준 신설 및 고객을 위한 ‘현지조사의 이해’ 책자를 제작ㆍ배포하는 등 앞으로 제도 개선에 집중할 계획임을 전했다.