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"외래 진료비 과다 해법은 주치의·총액계약제"


[ 2010년 03월 15일 03시 30분 ]

"우리나라 건강보험 급여비 증가의 핵심 원인 중 하나는 외래 진료비의 과다이다. 이는 '비용유발적'인 수가제도와 의료전달체계에서 비롯된 바가 크다. 동일한 문제에 직면했던 프랑스의 해결법은 적정 의료 이용체계 정착을 위한 주치의 제도의 도입이었다."

입원·외래 모두 행위별 수가 보상 방식을 채택, 매년 '2%대'의 수가 인상률에도 불구하고 진료량을 통제할 기전이 없어 진료비 관리가 부재한 현실이 우리나라 건강보험 발전의 '걸림돌'로 작용하고 있다는 지적이다.

이 같은 한국 건강보험제도의 현 주소는 건보공단의 '프랑스･네덜란드･스위스･독일 출장보고서'에 담긴 내용 중 일부다.

정형근 이사장을 비롯해 건보공단은 지난달 유럽 4개국을 방문하고 건강보험제도에 대한 실태 조사를 통해 보고서를 작성했다.

정형근 이사장은 그 동안 "보험재정 위기는 세계적인 현상이지만 건강보험의 선험국인 독일, 프랑스, 스위스, 네덜란드 등의 국가에서는 총액계약제나, 목표진료비, 포괄수가제 등의 지불제도와 주치의제도와 같은 의료전달체계를 갖춰 의료비 지출을 합리적으로 관리하고 있다"며 제도 개선의 의지를 표명해 왔다.

그 가운데 이번 유럽 순방 이후 도출된 보고서에 따르면 이들 나라는 지출을 절감하면서도 양질의 의료 서비스를 제공하기 위해 국가 주도하에 '규제 속에서의 경쟁'을 도입하는 등 다양한 개혁을 지속적으로 추진하고 있다는 것.

우선, 프랑스 일차의료체계의 특징으로는 ▲병원 밖에서 많은 수의 전문의가 진료 수행 ▲환자들은 전문의 진료에 바로 접근하는 것을 선호 ▲전문의 진료 개방 및 본인부담의 경감(92%의 국민이 보충형, 건강보험 보유)으로 인한 과도한 진료 제한에 주목했다.

현재 프랑스에서는 만성질환 환자 1인당 인두제 성격으로 연간 40유로를 지급하고 있으며 만약 의뢰 체계를 무시한 환자에게는 추가 비용 청구도 가능하다.

이에 공단은 "우리나라는 외래 진료비의 과다가 곧, 왜곡된 의료전달체계로 직결되고 있다는 점에서 동일한 문제에 직면했던 프랑스의 해결법은 적정 의료 이용체계 정착을 위한 주치의제도의 도입이었다"고 주장했다.

특히 환자의 비용의식 제고를 위해 전달체계를 위반한 환자에게 본인부담율을 높이고, 민간보충보험에서 페널티 성격의 본인부담분을 보장하지 못하게 한 프랑스의 사례를 적극적으로 검토할 필요가 있다고 결론내렸다.

공단은 또 "우리나라는 노인인구 및 만성질환의 증가 등으로 진료비는 급증하고 있으며, 고급의료 서비스에 대한 국민 요구 증가 및 대형병원 환자 쏠림 현상 등은 건강보험 제도의 지속성을 위협하고 있다"고 지적했다.

이와 관련해서는 네덜란드의 선진 사례를 소개하며 "네덜란드는 20여년 간의 오랜 시간을 꾸준한 설득과 노력으로 신건강보험제도를 도입했고 이를 성공적으로 운영함으로써 효율적인 건강보험시스템으로 평가받고 있다"고 해석했다.

시장 기능이 작동하지 않는 의료시장에서 공급자와 보험자간의 경쟁을 유발함으로써 비용 절감을 유인하고, 국민에게는 정부 차원의 급여 원칙 및 철저한 관리 감독을 통해 강력한 규제의 틀을 마련한 것이 큰 특징임을 꼽았다.

때문에 "향후 건강보험제도를 더욱 발전시키고 국민의 건강권을 확보하기 위해 한국의 공단 및 공급자 모두가 변화를 모색해야 할 때"라고 거듭 말했다.

공단은 "단일보험자로서 내부 경쟁 시스템 도입 등 경쟁 원리를 도입하고 보험급여 원칙 및 관리에 있어서는 철저한 관리 방안을 강구해야 한다"고 강조했다.

네덜란드의 위험 균등화 조정방식으로는 건강보험 재정예측시스템, 가입자 진료비 예측시스템 등 위험분산 및 재정추계 방식 개발 등 실무적으로 활용할 수 있을 것이라고 내다봤다.