데일리메디

로그인 | 회원가입


"요양급여 기준 위반 가정간호, 부당 진료"


[ 2010년 05월 03일 03시 20분 ]

요양시설 등 사회복지시설의 요청에 의한 것이라도 장기요양급여대상자에게 가정간호 서비스를 제공한 것은 요양급여 기준을 위반한 부당 진료로 진료비 환수는 정당하다는 결론이 나왔다.

국민건강보험공단(이사장 정형근) 이의신청위원회는 최근 A의료원 대표 정모씨가 공단의 환수 처분에 불복해 제기한 '요양급여비용 환수 고지 처분 취소 신청'을 기각했다.

정모씨는 지난 2008년 2월부터 2009년 1월까지 총37회에 걸쳐 OO의 집, OO 요양원, OO원 등 요양시설에 입소한 장기요양급여 대상자에게 가정간호서비스를 제공하고 그 비용을 건강보험급여로 청구, 지급받았다.

그러나 공단은 2009년 11월 정모씨에게 국민건강보험법 제52조 제1항에 따라 진료비 190여만원을 환수하라고 처분했다.

이에 정모씨는 급여비용 총 190만8980원의 환수 고지 처분을 취소해달라며 이의신청을 낸 것.

정모씨는 "요양시설 입소자들에 대해 가정간호를 제공하게 된 것은 요양시설 입소 환자 관리에 필요한 의료 인력의 부재 및 의료기기를 미비한 각 요양시설의 요청에 의해 이뤄진 것"이라면서 "가정간호를 제공함에 있어서도 담당과 주치의의 처방에 따른 것"이라고 주장했다.

그러나 이의신청위원회는 "가정간호료의 요양급여에 관한 보건복지부 고시 등 관계법령에서 요양시설 등 사회복지시설에는 입소자 건강관리를 위해 최소한의 의료 인력을 두도록 규정하고 있다"고 못 박았다.

때문에 요양시설 입소자에 대해 가정간호를 제공한 경우 그 비용을 요양급여비용으로 산정할 수 없도록 하고 있어 이를 받아들일 수 없다고 명확히 했다. 가정간호에 관한 요양급여기준을 위반한 부당 진료가 명백하다는 것이다.

현행 요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 요양급여 기준에 따르면 '가정간호 요양급여의 대상자는 요양기관에서 입원 진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자'로 명시돼 있다.

예컨대, 수술 후 조기 퇴원환자, 만성질환자(고혈압 당뇨 암 등) 및 만성폐쇄성호흡기 질환자, 산모 및 신생아, 뇌혈관질환자로 규정하고 있다.

이의신청위원회는 "정모씨가 OO의 집, OO 요양원 등에서 총37회에 걸쳐 제공한 가정간호의 대상자는 각 요양시설 입소자들로 요양급여기준 등에서 정한 가정간호 대상자 범위에 포함되는 것으로 볼 수 없다"고 말했다.