데일리메디 중복처방 사유코드 미기재하면 '심사 대상'

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중복처방 사유코드 미기재하면 '심사 대상'


[ 2010년 05월 07일 21시 17분 ]

이달 1일부터는 진료분부터 진료과를 달리해 중복처방이 발생했을 시 예외사유코드 기재 없이 청구하면 심사 대상이 된다. 또한 장기 출장 등의 이유로 동일성분 의약품을 처방받는 경우에도 사유별 코드를 기재하지 않을 경우 누적관리 대상된다.

대한의사협회는 이달 1일부터 ‘동일성분 중복처방 제한 시행’에 따라 일선 의사들에게 달라진 급여기준을 안내한다고 7일 밝혔다.

동일성분 중복처방 제한 제도는 같은 의료기관 내에서 진료과목 간 같은 성분 의약품이 중복으로 처방되거나, 의약품이 소진되기 전 환자가 특별한 사유 없이 방문해 중복처방 되는 경우 등 의약품 오남용을 억제하기 위해 도입됐다.

동일성분 의약품은 약제 주성분코드를 기준으로 1~4째자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로)가 동일한 의약품을 대상으로 주사제와 외용제를 제외하고 경구 약제만을 점검대상으로 하되, 투여경로가 같은 동일성분 약제가 중복처방 됐는지를 점검하게 된다.

의과, 치과, 보건기관 외래 처방 건을 대상으로 M월 1일～(M+5)월 말일까지의 6개월 간 발생한 처방전 중 투약일수를 점검하게 된다. 6개월 간 총 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과된 만큼의 약품비를 심사․조정하게 된다.

이번 중복처방 관리지침은 5월 1일자 진료분부터 적용된다. 2009년 6월 1일부터 올 4월 30일까지 진료분 중 예외사유 미기재 건 및 예외사유 ‘가’ 기재 건에 대해서는 6개월 간 214일 초과시에는 심사․조정 된다.

의협은 이 같은 ‘동일성분의약품 중복처방 관리에 관한 기준고시 개정’과 ‘중복처방 관리지침 및 질의응답 내용 변경’에 대해 아래와 같이 설명했다.

먼저 진료과를 달리해 동일성분 의약품에 대한 중복처방이 발생한 경우에도 예외사유코드 기재 없이 청구하면 심사 대상이 된다.

환자가 임의로 또는 예약날짜 등에 의해 1~2일 일찍 내원, 처방 받는 경우에는 예외사유에 해당하지 않으므로 사유별 코드기재 대상이 아니다. 하지만 6개월 동안 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과분에 대해서는 환수대상이다.

장기 출장이나 여행(“A”), 약제의 부작용(“B”) 및 소실 등(“C”)으로 인해 동일성분 의약품을 처방하는 경우 6개월 동안 214일 이내 처방이라 하더라도 사유별 코드를 기재해야 하며 그렇지 않으면 누적관리 대상된다.

거동불편, 차량불편, 시골장날에 환자가 임의 내원해 약제소진 전 처방을 받는 경우 및 예약날짜가 당겨진 사유는 포함되지 않으며, 6개월 동안 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과분에 대하여는 환수대상이다.

투약일수가 6개월 동안 214일이 넘은 상태에서 환자가 예외사유에 해당되지 않으면서 처방을 원하는 경우에는 여행(“A”), 약제의 부작용(“B”) 및 소실 (“C”) 등에 해당되지 않으나 6개월 동안 215일 이상의 처방을 원하는 경우에는 약값의 전액을 본인이 부담해야 하고 전액본인부담 “E”코드를 기재하고 처방할 수 있다.

다만, 전액본인부담 처방은 약제의 오남용 우려가 없는 경우로 제한돼야 할 것이며, 사전에 내원일자 또는 처방 투약일수를 조정해 처방받는 경우 보험급여 받으실 수 있음을 설명해야 한다.

동일성분 의약품 관리 일수 기준을 2009년 6월 1일부터 이 고시 시행 전(‘10.4.30)까지의 진료분 중 예외사유 가목(예외사유에 준하는 사례 포함) 기재건 및 사유별 코드 기재 없이 청구된 동일성분 의약품에 대해서는 6개월 동안 214일까지 투약일수를 요양급여로 인정하며 214일을 초과하는 투약일수에 대하여는 환수 대상이 된다.