데일리메디 결원에도 정원 충족 허위청구 7300만원 환수

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결원에도 정원 충족 허위청구 7300만원 환수


[ 2010년 05월 10일 22시 34분 ]

요양보호사 업무를 전혀 수행하지 않은데다 인력 배치 기준에 결원이 있었음에도 마치 정원을 충족시킨 것으로 장기요양급여비용을 청구한 장기요양기관이 7300여만원을 환수 조치 당하게 됐다.

10일 데일리메디가 확인한 2010년 1/4분기 노인장기요양보험 이의신청 결정 사례에 따르면 국민건강보험공단(이사장 정형근)은 A요양센터장 박모씨가 "환수 처분은 부당하다"며 공단에 제기한 이의신청에 대해 기각 결정을 내렸다.

지난 2009년 2월부터 7월까지 박모씨는 '노인장기요양보험법시행규칙' 제23조에 의한 종사자 인력 배치 기준에 결원이 있었음에도 정원을 충족시킨 것으로 장기요양급여비용을 청구, 7343만원을 환수 조치 당했다.

공단은 A요양센터 직원으로 등록돼 있는 요양보호사 고모씨 등 5명이 단 한번도 근무 일지 및 급여제공기록지를 작성하지 않았으며 다른 요양병원에서 업무를 수행했다고 못 박았다.

그러나 박모씨는 "요양보호사가 행한 업무가 겸직에 해당된다 볼 수 없으며 겸직을 금지하는 법적 근거가 없기 때문에 종사자 인력 배치 기준의 결원을 산정시 실제 근무인력에서 제외한 것은 부당하다"는 논리로 이의신청을 제기했다.

또한 현지조사 결과 수급자 김모가 A요양센터와 같은 건물에 있는 B요양병원에 입원해 진료받고 있어 A요양센터에서는 서비스 이용 사실이 없는데도 박모씨는 김모씨가 서비스를 제공받고 있는 것으로 하고, 외박수가로 24만5190원을 허위 청구했다고 분명히 했다.

결국, 고모씨 등 5명의 요양보호사는 급여제공기록지와 근무일지에 근무 사실이 전혀 확인되지 않아 장기요양기관의 근무직원으로 볼 수 없어 근무인원에서 제외해 감산률을 적용했다.

공단은 복지부 요양보험운영과의 장기요양기관 실태조사 관련 질의에 대한 회신도 근거로 내세웠다.

회신에 의하면 '장기요양기관의 필수 인력으로 규정된 인력은 해당 업무 외에 시설 내에서 겸직이 허요오디지 않으며 필요수로 규정된 종사자는 기관의 필요에 따라 별도로 배치돼야 한다'고 해석하고 있다.

법 제43조에 의하면 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구해 이를 지급받은 경우 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수하도록 돼 있다.

공단은 이에 "요양시설의 요양보호사가 해당 요양시설 및 다른 기관에서 요양보호사의 업무와 전혀 다른 업무를 수행하고 요양보호사의 업무를 전혀 수행하지 않은 것은 수급자에게 지속적으로 제공하는 서비스 질이 저하되는 등 적정하게 서비스가 제공됐다 볼 수 없어 이에 근거한 환수 처분은 적법하다"고 못 박았다.