데일리메디 '심평원 진료비 심사 적정성' 정면 겨냥

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'심평원 진료비 심사 적정성' 정면 겨냥


[ 2010년 06월 04일 03시 05분 ]

국민건강보험공단 정형근 이사장이 건강보험심사평가원을 겨냥해 앞으로 심평원의 진료비 심사가 적정했는지 그 여부를 확인할 수 있는 시스템을 구축하겠다고 천명했다.

건강보험 재정 적자에 적신호가 켜지면서 지불제도 내 지출 구조 중 '심사 기능'에 대해 강력한 이의를 제기, 동시에 해당 업무를 건보공단이 수행하겠다는 의미다.

정형근 이사장[사진]은 4일 '건강보험 재원의 안정적 확보 방안'을 주제로 열린 금요조찬세미나에서 "현행 공급자가 진료비를 청구하면 심평원이 공급자와 공단 모두에 통보하는데 일본의 경우 이의신청을 하고 있는 비율이 보험자가 80%에 이른다"며 "우리나라는 보험자가 이의신청한 건은 100건도 못 미칠 것"이라고 주장했다.

여기에 우리나라의 경우 급여비로 30조원이 지출되면서도 심사조정률이 극히 미미하다는 데 문제가 있다는 지적이다.

그는 "심평원에 맡길 수 없다. 예산을 들여서라도 데이터마이닝 시스템을 구축함으로써 이의신청을 통해 문제가 있다면 엄격히 심사하겠다"며 "이의신청에 대한 역할을 강력하게 행사함으로써 보험자로서의 기능을 다하겠다"고 말했다.

실제 건보공단은 올해 사업 추진 내역에 부당청구를 비롯한 공단 내의 다양한 데이터마이닝 업무를 수용할 수 있는 FDS(Fraud Detection System) 도입을 포함시키고 본격적인 개발에 착수한 상태다.

공단은 "데이터마이닝 툴을 포함한 이 시스템은 부당청구를 즉각적으로 색출할 수 있는 대용량 데이터에 대한 분석이 가능한데 부당 가능성이 높은 건 위주로 전환 가능하다"며 추진 의지를 밝혔다.

이날 정형근 이사장은 단일보험자로서 '경쟁력이 없다', '비효율적이다'라는 지적에 대해서도 조목조목 반박했다.

정형근 이사장은 "보건복지부가 상시적으로 들여다보고 있고 감사원, 복지부가 사소한 것도 놓치지 않는다"며 "각종 정보 기관에서 정보 공개를 요청하고 있으며 사용자도, 노조도, 언론도 공단에 쏠려 있다"고 격앙된 목소리로 성토했다.

관리 운영비가 낭비되고 있다는 일각의 비난을 잠재우겠다는 의지로 보인다.

아울러 정형근 이사장은 "기획재정부-KDI-조세연구원 등과 보건복지부-보건사회연구원 등의 견해차가 굉장히 다른 것을 보고 상당히 놀랐다"고 운을 떼고 "기재부는 공공정책과를 통해 공기업, 공단 공기관 굉장히 엄청나게 통제하고 있다"며 불편한 심기를 드러냈다.

그는 "건강보험제도를 실시하는 정부가 이렇게 나몰라 하는 나라는 어느 나라도 보지 못했다"면서 "기본적인 사고가 바껴야 한다. 건강보험제도가 붕괴될 경우 어떻게 되겠나. 연금제도와 함께 국가가 가장 주의를 기울여야 하는 부분"이라고 강조했다.