데일리메디 병·의원서 혼동되는 요양급여기준 사례

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병·의원서 혼동되는 요양급여기준 사례


[ 2010년 06월 04일 21시 43분 ]

아이를 더 낳길 원하는 부부들이 시도하는 '정관복원수술'은 과연 언제 요양급여비용 대상에 포함이 될까. 태동검사를 하기 위해 병원에 방문했을 경우에는 보험 적용이 될까.

최근 국민건강보험공단(이사장 정형근)은 현장에서 혼동을 일으킬 수 있는 분야를 비롯 요양급여기준 주요 사례를 소개했다.

공단은 "영구불임수술을 받은 수진자가 다시 자녀를 가지기 위해 실시하는 정관복원술의 경우 2004년 7월1일부터 전면 보험급여가 되고 있다"며 "수술시 본인부담금은 의원급, 병원급, 종합병원급 등에 따라 달라질 수 있다"고 명시했다.

단, 입원일수, 선택진료 신청여부, 상급병실 이용 여부 등 가변적인 요인이 많아 정확한 본인부담금은 산정하기 어렵다고 전제했다.

과거 비급여인 경우 150~200만원 정도 본인부담하던 것을 급여했을 경우 입원은 본인부담금이 20만원(공단 부담금 80만원), 외래는 약 50만원(공단 부담금 50만원)으로 책정돼 있어 부담하는 금액이 상당히 낮아졌다.

현행 피임시술, 복원수술의 인정기준에 따르면 피임시술인 정관절제술 또는 결찰술, 난관결찰술 및 자궁내장치삽입술을 본인이 원해 실시한 경우에는 비급여 대상이 된다.

그러나 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우 임신으로 모성건강을 악화시킬 수 있는 질환이 있는 경우, 본인이나 배우자가 태아에 미치는 위험성이 높은 전염성 질환이 있는 경우는 요양급여가 가능하다.

영구피임시술(난관·정관절제술 또는 결찰술)을 받은 자가 자녀를 낳고자해 실시하는 난관·정관 복원 수술은 요양급여 대상에 포함된다고 명시했다.

태동검사의 보험적용 여부에 대한 요양급여기준도 명확히 했다.

현재 태동검사는 비자극검사(None Stress Test)라고 하며 태아의 안녕을 확인하기 위한 검사로써 인정기준은 임신 28주 이상 임부에서 실시한 경우 입원, 외래 불문하고 1회만 인정토록 돼 있다.

공단은 "1회를 초과해 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 하고 있다"고 못박고 "비자극 검사는 통상적인 태동 시기를 고려해 임신 28주 이후 실시한 경우에만 인정하며 다태임신인 경우라 해도 1회만 산정 가능하다"고 밝혔다.

불임 관련 상병에 배란촉진제 등 요양급여 여부는 일정기간 임신이 되지 않아 불임이 의심되는 경우 그 원인을 알기 위한 검사 또는 임신 촉진 목적의 배란 촉진제 사용 등이 기준이 됐다.

공단은 "피임없이 정상적인 부부 생활을 하면서 1년 내에 임신이 되지 않은 경우, 유산, 자궁 외 임신 및 분만 후 1년 이내에 임신이 되지 않은 경우 모두 요양급여 대상에 포함된다"고 밝혔다.