오는 10월 시장형 실거래가제도 시행으로 관련 청구업무가 대폭 개정될 전망이다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 홈페이지에 변경된 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 및 명세서 서식, 작성요령 등을 공개하면서 10월 1일 시행한다고 밝혔다.
의약품 시장형 실거래가제도 시행 관련 달라지는 내용을 살펴보면 요양급여비용 심사청구서에서 ‘청구구분’란 구분자(8)가 신설되며, 요양급여비용 명세서 서식에서 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’ 란과 ‘청구구분’란 구분자(8)도 새로 마련된다.
‘변경일’, ‘금액’ 및 ‘요양급여비용총액’란, ‘본인일부부담금’란(약국만 해당)은 개정된다.
심사결과통보서, 정산심사내역서 등 요양기관 통보 서식도 ‘상한가’, ‘약제상한차액’ ,‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’ 란이 신설된다.
의약품 구앱내역목록표에서는 ‘입찰구입구분’, ‘계약일자’, 수록사양번호(전산매체만 해당) 및 ‘검사승인번호’ 란은 신설되고 ‘비고’란은 개정된다.
‘100/100 약제 처방내역’ 특정내역 구분코드도 개정된다. MT999(명세서단위)가 삭제되고 JT999(처방내역 줄번호단위)가 신설되며 아울러 요약급여비용 심사지급업무 처리 기준도 바뀐다. 서면 심사결과 통보서 서식에서 ‘청구 약제상한차액총액’ 및 ‘심사결정 약제상한차액총액’란이 새롭게 마련된다.
심평원에 따르면 대상명세서는 행위별 진료내역 청구명세서(정신과정액 포함, 방문당수가, 정액수가, 포괄수가 적용 명세서 및 한방명세서는 제외)이고, 청구매체는 전산청구(EDI, 디스켓), 서명청구 모두 포함된다.
대상 약제는 요양기관 원내에서 직접조제투약하거나 약국에서 처방조제(직접조제 포함)한 약제(단, 보험등재약만 해당)이며, 대상보험자종별은 건강보험, 의료급여자다.
청구명세서 서식이 개정됐지만 10월 1일 이후 신구 서식 모두 사용 가능하다. 단, 구서식으로 청구한 경우 필요할 경우 차후 약제상한차액을 추가해야 한다.
이번 서식개정은 국민건강보험법 시행령 일부개정령(대통령령 제22190호), 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2010-34호), 요양급여비용 심사지급업무처리기준(보건복지부 고시 제2010-35호)을 관련 근거로 했다.
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