건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 국민건강보험공단과 진료비 심사업무를 둘러싸고 신경전을 벌이고 있는 가운데 “전년도 절감 진료비가 8134억”이라고 밝히면서 적극 대응하고 나섰다.
심평원은 21일 “건강보험·의료급여·보훈 환자 등 진료비 심사건수가 2009년도 기준으로 약13억 건(청구 총진료비 약44조7000억 원)으로 매년 증가하고 있는데도 불구하고, 체계적인 심사시스템(사전예방, 심사조정, 사후관리업무)을 통해 다각도로 노력한 결과 이 같은 절감효과를 얻었다”고 자평했다.
심평원이 밝힌 절감효과는 ▲사전예방활동을 통해 3857억원 ▲전산인력 심사를 통해 3215억원 심사조정 ▲사후관리 강화로 1062억원 환수 등 총 8000억원 이상이다.
사전예방으로 적정급여자율개선제 2685억원, 적정성평가 비용 개선 681억원, 행위약제치료재료 기준 개선 등 급여기준개선 196억원, 사전청구 오류수정으로 착오지급 차단 147억원 등을 절감했다.
이는 청구시 착오·오류를 최소화하기 위해 의료기관 스스로 점검 수정할 수 있도록 ‘사전 점검 서비스 확대’ 등 사전적 예방 활동으로 심사 업무의 효율·효과를 높인 결과로 분석했다.
심평원은 진료비 전산심사를 확대하고, 심사의 선택과 집중 등 심사조정을 통해 3215억원을 줄였다.
감기, 고혈압 등 다빈도 상병에 대한 진료내역 전산심사를 확대 적용하고 있으며, 심사기준의 전산화, 의료기관이 신고한 인력·시설·장비와 진료를 연계한 전산점검 확대 등 최대한 전산으로 자동 점검토록 했다.
아울러 심평원은 심사 후에도 관리해야 하는 항목 및 진료내역을 주기적으로 확대 점검하여, 부당하거나 허위인 진료비를 환수했다.
기등재의약품 목록정비 및 경제성 평가를 통한 우수 의약품 선별등재 등 의약품 관리를 통해 722억원, 부당금액 환수(허위청구, 산정기준위반, 의약품대체, 본인부담금과다, 기타부당 등) 등 현지조사로 180억원 등 총 1062억원을 절감했다.
심평원은 “1차 심사에서 확인하기 어려운 환자별·치료기간별 진료항목, 청구착오가 의심되는 내역, 심사기준에 벗어난 경우 등에 대해 재점검해 환수하고, 의약품 실거래가 현지조사, 의료인력 등 지연·미신고, 현지조사 등 사후 업무를 통해 재정 누수를 최대한 방지하는데 힘썼다”고 풀이했다.
앞으로 심평원은 건강보험 재정 건실화 및 국민건강 보호를 위해 30년간 축척된 진료비 심사의 전문성과 공정성을 토대로 다각도로 심사 업무를 수행해 나갈 예정이다.
심평원은 “심사·요양급여 적정성 평가·현지조사 연계 등 시스템을 보완ㆍ개선하고, 의료기관별 종합파일 활용을 통한 심사 프로세스 지속 개선, 심사위원 및 동료심사(Peer Review)의 적극 참여로 전문적 심사 보강, 전산심사 확대 등 다각적 심사효율화 방안을 마련하고 있다”고 밝혔다. |
