데일리메디 진료비 심사 패러다임 '단속→예방'

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진료비 심사 패러다임 '단속→예방'


[ 2010년 06월 28일 21시 57분 ]

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 창립 10주년을 맞아 근본적인 개혁을 주창하며 제2의 도약을 위해 힘찬 발걸음을 내딛었다.

심평원은 그간의 성과를 짚어보고 향후 10년을 대비하는 ‘비젼 2020’을 오는 7월1일 발표, ‘바른심사, 바른평가, 함께하는 국민건강’의 비전 문구를 제정해 심기일전을 다짐할 예정이다.

기존의 양적인 업무량 해소에 매달리기 보다는 일에 대한 가치를 높여 사고와 관점을 전환하고 업무방법론을 근본적으로 개혁하겠다는 강한 의지의 표상이다.

강윤구 원장은 “‘바른심사, 바른평가, 함께하는 국민건강’이라는 2020 뉴비전은 10년 후를 바라보는 심평원의 큰 그림이고 방향성”이라고 강조했다.

이는 심평원이 국민 건강증진과 의료발전의 중심공간이 되는 종합적이고 체계적인 발전계획을 수립해 추진해 나가겠다는 것이다.

심평원이 발표할 2020 미래비전 설계 방향은 ▲심사업무의 패러다임을 근본적으로 전환 ▲의료 질 평가기관으로서의 역할을 강화 ▲국민권익보호를 위한 수요자중심의 정보제공을 확대 ▲심평원 업무 관련 정책정보의 분석과 연구기능을 강화 ▲심사평가를 통해 고객의 새로운 가치를 창조하는 고객중심 서비스 기관 등이다.

심사업무의 효율성·전문성 제고

심평원이 지난 10년 동안 이룬 업적 중 가장 높이 평가되고 있는 부분 중 하나는 심사 업무의 효율성과 전문성 제고 부분이다.

심평원은 설립 당시인 2000년 4억건 정도였던 심사처리 물량이 2009년 13억건으로 3배이상 늘어났고, 진료비 규모도 약 15조원에서 45조원으로 3배 이상 증가했다.

심평원은 “증가하는 심사물량의 해소를 위해 2003년 인공지능 전산심사를 도입해 심사인력을 대체하고, 심사인력은 복잡하고 난이도가 높은 부분에 집중해서 심사의 효율을 극대화했다”고 밝혔다.

실제로 2009년에는 약국을 제외한 심사물량의 45%인 3억5000만건을 전산심사로 처리해 150명의 인력 대체효과를 거뒀다.

더욱이 2003년 4월 종합관리제(2009년 7월부터는 「적정급여 자율개선제」로 전면 개편)를 실시한 결과, 연간 2685억원(2009년)의 보험재정 절감 효과를 거뒀다.

심평원은 “진료행위가 모두 끝난 후에 이뤄지는 심사는 한계가 있어 병의원이 스스로 진료행태를 선진적으로 개선할 수 있도록 사전예방과 자율중심으로 업무 패러다임을 전환했다”며 이 같이 밝혔다.

“의료 질 향상, 연평균 1414억 진료비 절감”

2001년부터 시작된 적정성평가 또한 심평원의 주요 업적이라고 할 수 있다.

이를 통해 국내 의료의 질 문제를 사회적 의제로 설정하고 임상 질 개선이 필요한 평가지표를 개발해 평가에 적용한 결과 진료행태를 개선했다는 평이다.

심평원에 따르면 연평균 1414억원의 진료비를 절감하는 성과를 거뒀으며, 현재 총 26개 진료항목 평가를 확대해 나갈 예정이다.

업무 과학화 ‘전자 심평원’ 구현

심평원의 IT기술이 집약된 진료비 전자청구심사시스템(EDI)은 지난 2005년 6월 국제표준품질인 ISO9001을 인증받았다.

심평원은 “진료비 청구의 전자화(EDI) 기술을 일본에 수출하고 기술 지원을 실시하는 등 심평원의 IT 기술은 전 세계적으로 인정받고 있다”고 자평했다.

심평원은 이어 “국내 최대의 보건의료정보시스템(DW)을 구축해 수진자 중심의 정보제공 및 정책지원 기능을 강화할뿐 아니라 진료비청구 포털 시스템을 구축(‘11.6월 예정)해 진료비 청구방법 다양화에 대한 요양기관 요구에 기여할 방침”이라고 밝혔다.