데일리메디 진료비 심사 패러다임 '사후→사전' 변화

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진료비 심사 패러다임 '사후→사전' 변화


[ 2010년 07월 02일 03시 03분 ]

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 ‘적정급여 자율개선제’ 도입 등 사후심사 위주에서 사전‧예방적 관리 병행 추진으로 향후 더욱 심사 기능을 확대 개편할 전망이다.

심평원에 따르면 연간 4000기관 이상을 방문하고, 6000회 이상의 종합상담을 진행한 결과, 진료 및 약 처방행태 개선으로 연간 2685억원 재정절감(2009년도) 효과를 봤다.

심평원이 중점적인 사업으로 추진하고 있는 ‘적정급여 자율개선제’는 요양기관에 심사·평가결과, 유사 규모 기관과 비교한 진료지표, 심사기준 등 기관별 맞춤형 종합정보를 제공해 개선해야 할 사항을 스스로 인지시켜 자율적으로 진료비를 관리하도록 하는 제도이다.

심평원은 “기관별 진료의 편차를 줄이고 진료단계에서 적정진료를 할 수 있도록 사전 관리하는 ‘적정급여 자율개선제’를 도입했다”며 “이는 약물의 오남용으로부터 국민을 보호하는데도 기여했다”고 평했다.

2009년도 심평원은 과학적으로 선정된 자율개선 대상기관에게 맞춤형 정보제공 및 상담을 위해 연간 4486기관을 방문하고, 6274회 상담과 261회 의료기관 간담회를 실시했다.

심평원은 “이 같은 노력으로 6품목이상 약 동시처방비율이 24.2% 감소했고 주사제 처방률도 13.6% 감소하는 등 의약품 처방행태를 최대 24% 개선했다”며 “약물오남용으로부터 국민건강을 보호하는데 기여했다”고 밝혔다.

현재 심평원은 사전 예방 심사를 위해 진료비 지표가 높은 기관에 대한 포괄적 진료비 관리는 물론 진료비 변이가 크거나 진료행태 개선필요 항목에 대한 항목별 관리를 병행하고 있다.

또한, 보험급여비가 급격히 증가하거나 진료행태개선 등 관리가 필요한 항목을 ‘선별집중심사대상’으로 선정해 집중 심사하되, 요양기관이 스스로 예방관리 할 수 있도록 선정결과를 안내·교육·홍보하고 있다.

심평원은 “진료비청구 오류내역을 요양기관이 스스로 수정·보완할 수 있도록 ‘청구오류 수정보완서비스’도 운영해 135만건의 요양기관 청구착오를 방지하는 등 사전 예방적 관리에 집중하고 있다”고 밝혔다.

심평원은 향후 요양기관이 진료비청구 전 단순 청구오류사항을 사전점검할 수 있도록 ‘단순청구오류 사전점검서비스’를 2009년 40기관으로 시범사업을 실시했으며, 올해 2700기관으로 확대할 예정이다.