데일리메디 건강검진 직후 진료…부당이득 '환수'

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건강검진 직후 진료…부당이득 '환수'


[ 2010년 07월 09일 03시 07분 ]

병·의원에서 건강검진 당일 같은 의사가 검진 이외의 진료 행위를 하고 별도의 진찰료를 지급받았다면 이는 '부당이득금'이라는 결론이 나왔다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)의 '2010년 2/4분기 이의신청 결정·사례 현황 및 분석'에 따르면 경기 OO시 소재 A산부인과 의원 원장이 제기한 '건강검진 당일 별도 진료에 대한 요양급여비용 환수 취소 신청'은 기각됐다.

지난 5월, A산부인과는 "부인과 질환이 없는 환자는 건강검진만 전문으로 하는 의원(방사선과, 내과 등)에서 건강검진을 받지만 산부인과 의원에 방문해 자궁경부암 검사를 하는 환자의 95% 이상은 부인과 질환이 있는 경우"라고 주장했다.

A산부인과에 따르면 검진 당일에 염증 치료를 하지 않으면 다시 내원해야 하는 번거로움이 있어 환자의 불만이 발생하기 때문에 이러한 산부인과 질환의 특성을 감안해 검진 당일에 이뤄진 염증 치료와 관련한 진료에 대해서는 별도의 진찰료가 인정돼야 한다"는 것.

이에 '산부인과 질환의 특성상 검진 당일 이뤄진 염증 치료와 관련한 진료에 대해서는 별도의 진찰료가 인정돼야 한다'며 이의신청을 낸 바 있다.

그러나 이의신청위원회는 "진찰료 산정에 관한 요양급여적용 기준 등에서는 검진 당일 동일 의사가 검진 이외의 별도의 진료행위(진찰, 처방전 발행, 주사, 물리치료 등)에 대해서는 진찰료를 산정할 수 없도록 규정하고 있다"고 못 박았다.

물론 복지부의 유권 해석에서는 '검진을 실시한 의사가 아닌 다른 전문과목 또는 전문분야의 의사가 진찰한 경우에는 초진 진찰료를 산정할 수 있다'고 전제돼 있다.

하지만 A산부인과의 경우에는 건강검진 당일에 진료를 하고 별도의 진찰료를 청구해 지급받은 사실이 확인, 별도 청구한 진찰료에 해당하는 요양급여비용을 환수한 것은 정당하다고 이의신청위원회는 결론내렸다.

현행 규정에 따르면 건강검진 당일, 검사 후 문진 과정 중 수검자가 다른 질병에 대해 문의했을 때 '동일' 의사가 설명한다 하더라도 검진비용 이외에 별도의 진찰료 산정은 불가함이라고 규정하고 있기 때문.

이의신청위원회는 "또한 검진을 담당한 의사와 전문과목 또는 전문분야가 같은 병의원의 다른 의사가 수검자를 진찰하는 경우에도 별도의 진찰료를 인정할 수 없도록 돼 있다"며 결정 배경을 설명했다.

이의신청위원회는 "검진 당일 검진의사가 진료를 하는 것은 검진 시의 진찰 행위와 진료 과정의 연계로 판단되므로 진찰료를 제외한 비용에 대해서만 요양급여로 청구해야 한다"고 재차 말했다.