데일리메디 '자연분만 산모식' 건보 코드산정 심사 조정

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'자연분만 산모식' 건보 코드산정 심사 조정


[ 2010년 07월 14일 21시 33분 ]

자연분만 상병 등에 요양급여비용 명세서를 청구할 경우 의료급여 수급권자의 식대코드는 건강보험 코드와 다르게 청구해야 한다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 2분기 요양급여비용 청구착오 사례를 안내하며 이 같은 유형별 사례를 공개했다.

의료급여 식대 코드착오에서 제왕절개에 의한 단일분만 상병에 의료급여 수급권자의 요양급여비용 명세서를 청구할 경우 식대코드는 건강보험 코드와 다르게 청구해야 하나 동일하게 청구해 식대 심사가 조정됐다.

이처럼 응급 제왕절개에 의한 단일 분만 상병, 요양급여비용 명세서 청구 시 의료급여 수급권자 신생아 분유코드, 상세불명의 단일 자연분만 상병에서 의료급여 수급권자일 경우 건강보험 식대코드와 동일하게 청구해서는 안 된다.

기본진료료에서도 청구착오가 발생했다. 의사본인 진료 시 산정할 수 없는 진찰료를 청구해 심사조정된 것이다.

또한, 의사본인 검사수탁시 가산료도 인정되지 않고 있는데 가산료를 청구하는 착오가 생겼다.

미생물약제감수성검사(나406)료에 대해서 검사결과를 첨부해 청구해야 하지만 검사결과를 첨부하지 않아 심사 조정된 사례와 위탁검사 시 수탁검사기관기호 및 검사의뢰일자가 누락돼 심사조정된 사례가 공개됐다.

영상진단료에서도 청구착오가 많이 발생됐다. C-Arm형 영상증폭장치 이용료, 경추흉추요추부위에 CT 촬영 동시에 실시한 경우 수기료, 여러 종류의 Brain MRI 촬영 시행 시 수기료 등에서 청구착오가 있었다.

일례로 뇌질환상병에 3종류의 MRI 촬영을 실시한 후 소정점수의 200%를 청구해 차액이 심사 조정됐다. 뇌경색증 상병으로 1일 내원해 MRI(뇌) 50%+MRA(뇌) 100%+MRA(경부) 50% 청구했지만 이 중 MRA 소정점수 100%와 MRI 소정점수 50%만 인정됐다.

투약 및 조제료에서 원내조제와 원외처방을 동시에 한 경우 외래환자 조제‧복약지도료를 산정할 수 없지만 청구 후 심사조정됐다.

이 외에도 무통분만 경막외 마취로 질식분만을 시도했으나 실패해 전신마취 후 제왕절개만출술을 실시한 경우 전신마취료와 마취유지료만 산정해야 하지만 경막외마취료도 청구해 조정됐다.

국민건강보험공단에서 가입자 등에게 실시하는 건강 검진 당일 결장경 검사에서 이상소견이 있어 대장용종제거술 후 수술료를 청구할 때도 결장경검사료를 제외한 차액(1,259.51점)만 인정했다.