과잉 칼로리에 의한 비만(E66.0:상병분류코드) 비급여 대상 상병을 진료한 후 진찰료와 한방시술료, 변증기술료 등을 착오 청구해 심사 조정된 사례가 공개됐다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구) 서울지부는 2010년 2분기 요양급여비용 관련 한방 착오 청구 사례를 발표했다.
크게 ▲요양급여 대상에서 제외되는 비급여 대상 상병을 진료한 후 요양급여비용으로 착오청구한 경우 ▲산정지침 적용착오로 청구코드를 착오청구한 경우다.
권태감 및 피로감(R53:상병분류코드)의 비급여 대상 상병을 진료한 후 진찰료, 한방시술료, 변증기술료 등을 착오청구해 진료비 전체를 본인부담으로 심사조정됐다.
과잉칼로리에 의한 비밤, 권태감 및 피로감 상병 등은 요양급여기준에 관한 규칙에 따라 비급여 대상으로 본인이 전액부담해야 한다.
심평원은 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조1항 관련 비급여 대상에 단순한 피로 또는 권태가 포함돼 있다”며 “이 외에도 비뇨생식기질환, 단순 코골음, 검열반 등 안과질환 등이 있다”고 밝혔다.
또한, 경혈침술 2부위 이상 시술에 사암침법, 오행침법, 체질침법을 시술했다고 하더라도 경혈침술 소정점수 코드(40011)에 사암침법, 요양침법, 체질침법에 대한 가산코드를 청구해야 한다.
이는 건강보험 요양급여비용 제2부 제14장 한방시술 및 처치료를 근거로 경혈침술(하1) 소정점수의 50%를 가산하도록 규정돼 있다. |
