데일리메디 교통사고 후유증 무관한 진료비 '환수'

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교통사고 후유증 무관한 진료비 '환수'


[ 2010년 07월 23일 22시 02분 ]

교통사고를 당한 환자가 완치되지 않은 상태에서 자신의 '부주의'로 또 다른 치료를 받은 후 이중으로 진료비를 챙겼다면 이는 부당이득금이라는 결론이 나왔다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 최근 신청인 김모씨가 제기한 '부당이득금 환수 고지 처분 취소 신청'을 기각했다.

정황에 따르면 김모씨 아버지는 2009년 4월 전남 OO군 OO면에서 무면허 운전 중인 사람의 오토바이에 충격, 다리를 다쳤고 병원에서 1차 진료를 받은 후 올해 5월 보험사와도 합의했다.

그러나 김모씨 아버지는 사고 발생 두달이 지난 6월에도 자신의 부주의로 1차 진료 시 삽입했던 금속고정판을 제거하고 인공관절 반치환술을 하기 위해 2차 진료를 받은 후 급여비를 받았다. 김모씨 아버지는 같은 해 11월, 사망했다.

이와 관련, 공단은 김모씨 아버지의 '2차 진료'를 교통 사고의 후유증 진료로 판단하고 ｢국민건강보험법 제53조｣의 규정에 따라 보험급여비 429만2510원 중 86만2060원을 부당이득금으로 환수 고지한 것.

그러나 김모씨는 아버지의 2차 진료는 교통사고 후유증과 무관한 치료라며 "부당이익금으로 간주한 86만2060원의 환수 고지 처분을 취소해달라"고 이의신청을 냈다.

자신의 아버지가 재활 치료를 통해 진료를 마치고 귀가해 사고 당일날 집에서 근력 운동 중 넘어져 금속고정판이 이탈, 치료를 위해 입원했다는 것이다.

특히 자신의 아버지는 교통사고 외에 항암 진료중 이어서 기력이 약한 상태였고 때문에 교통사고의 직접적인 후유증이 아니라는 점에서 보험 급여가 인정돼야 한다는 논리를 펼쳤다.

하지만 공단은 이 같은 주장에 대해 "김모씨 아버지는 교통사고로 인한 부상이 완치되지 않은 상태에서 부주의로 넘어져 금속판이 이탈됐다"며 "이후 치료받은 건으로 보험사와 합의한 사실도 있다"고 환수 처분의 정당성을 피력했다. 교통사고와 연관성이 충분하다는 주장이다.

또 김모씨 아버지가 2009년 11월, 사망했으므로 상속인인 김모씨에게 상속 지분에 해당하는 부당이득금으로 환수 고지한 것은 정당하다고 기각 이유를 설명했다.