데일리메디 의료기관이 보험사에 직접 진료비 청구하나

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의료기관이 보험사에 직접 진료비 청구하나


[ 2010년 08월 13일 03시 00분 ]

의료기관이 민영의료보험 진료비를 보험회사에 직접 청구토록하는 방안이 추진돼 귀추가 주목된다.

만약 환자가 국민건강보험과 민영의료보험에 모두 가입돼 있을 경우 의료기관은 건보공단과 보험회사 양측에 진료비를 청구해야 하는 등 부담이 가중될 전망이다.

국회와 보험업계 등에 따르면 민주당 이성남, 최영희 의원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘보험 청구 및 민영의료보험 지급에 관한 법률안’ 발의를 준비중이다.

이번 법률안을 살펴보면 민영의료보험에 가입한 사람이 병의원에서 진료를 받은 경우 해당 진료비를 직접 내지 않아도 된다.

대신 의료기관은 해당 환자의 진료비를 받기 위해 별도의 서류 등을 첨부, 보험회사 측에 진료비 지급을 요청해야 한다.

특히 쟁점이 예상되는 부분은 의료기관들이 국민건강보험과 마찬가지로 민영의료보험에 대해서도 건보공단과 같은 별도의 기구에 의한 통제 및 관리를 받게 된다는 점이다.

실제 의료기관들은 보험회사에게 진료비를 청구하게 되는데 이 과정에서 대통령령에 의해 설치된 중앙관리기구가 진료비 심사 및 적정성 여부를 평가하게 된다.

법률안은 중앙관리기구가 민영의료보험 환자를 진료한 의료기관에 대해 요양급여 사실 여부를 확인하기 위한 ‘현지실사’를 나갈 수 있도록 규정, 통제권도 인정하고 있다.

뿐만 아니라 의료기관이 부당하게 민영의료보험을 지급받은 경우 중앙관리기구가 보건복지부에게 해당 의료기관의 행정처분을 건의할 수 있도록 명시했다.

여기에 중앙관리기구와 보험회사는 의료기관으로부터 진료비를 청구받으면 해당 의료기관에 대해 관계 진료기록의 열람을 요청할 수 있도록 허용했으며 의료기관은 정당한 사유가 없을 경우 요청에 응하도록 의무화했다.

벌칙 조항도 마련됐다. 의료기관이 정당한 사유없이 진료비를 보험가입자에게 직접 청구한 경우 100만원 이하의 과태료를 부과토록 했다.

또 대행청구기관의 종사자가 속임수나 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구한 경우 3년 이하의 징역 또는 3000만원 이하의 벌금에 처하도록 규정했다.

이성남 의원 측은 “민영의료보험의 번거로운 청구절차, 민영건강보험 진료비에 대한 적정성 평가 부재에 따른 의료비 및 보험비 상승 등 문제점을 해결하기 위한 것”이라고 입법 취지를 설명했다.

한편 이성남, 최영희 의원은 법안 발의를 전후해 이달 말 공청회를 열고 금융위원회, 보건복지부 등 정부부처 의료계, 시민단체, 보험업계 등의 의견을 수렴한 뒤 9월 중 국회에 제출할 계획인 것으로 알려졌다.