데일리메디 보험사, '진료비 심사·삭감·환수권' 칼자루 쥔다

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보험사, '진료비 심사·삭감·환수권' 칼자루 쥔다


[ 2010년 08월 23일 22시 00분 ]

앞으로 보험회사들이 민영의료보험과 관련 의료기관들을 대상으로 한 진료비 심사, 삭감, 환수권을 갖게 될 전망이다.

이렇게 될 경우 현재 건강보험 상에서 공단과 심평원 등 관계기관의 통제권 하에 있는 의료기관들은 향후 보험회사의 진료비 통제까지 받아야 할 것으로 보인다.

보험연구원 조용운 박사가 오늘(24일) 오후 2시 30분부터 열리는 ‘민영의료보험의 보험금 청구 및 지급에 관한 입법 공청회’에 앞서 공개한 관련법에는 이 같은 내용이 담겨 있다.

법률안에 따르면 우선 의료기관은 진료비를 지급받기 위해 민영의료보험관리기관에 진료비 심사 및 적정성 평가를 청구해야 한다. 즉 건강보험 상에서 심평원에 진료비 심사청구를 하는 식이다.

특히 민영의료보험관리기관은 의료기관의 진료비 심사청구에 대해 사실여부를 확인할 필요가 있다고 판단할 때는 소속직원을 파견할 수 있도록 명시, 현지실사권도 인정했다.

뿐만 아니라 보험회사들은 민영의료보험관리기관의 진료비 적정성 평가결과를 토대로 의료기관에 대해 진료비를 가감지급토록 규정, 사실상 삭감권도 부여했다.

여기에 보험회사가 진료비를 지급함에 있어 심사결과 의료기관이 잘못 책정했을 경우 과오지급에 대한 정산이 가능하다고 명시, 환수권도 인정해 줬다.

무엇보다 이번 법률안에서는 민영의료보험 전용 진료수가를 산정할 수 있는 근거를 마련, 의료계의 강한 반발이 예상된다.

현재 국민건강보험 비급여의 경우 민영의료보험에서 보장하고 있지만 이에 대해 별도의 수가가 마련돼 있지 않는 상태.

하지만 이번 법률에서는 국민건강보험에서 정하지 않은 진료수가를 별도로 산정토록 함으로써 민영의료보험의 비급여 진료비가 일괄 적용될 예정이다.

이렇게 되면 의료기관들은 제각각 책정했던 비급여 진료에 대해 동일한 수가를 적용받게 되는 만큼 불만이 커질 전망이다.

대한병원협회 김상일 보험이사는 “민영의료보험 청구 및 지급업무와 관련한 심의·의결 기구를 만드는 것은 제2의 공단, 심평원과 같은 것”이라며 “의사의 진료권이 훼손될 소지가 다분하다”고 우려했다.

그는 이어 “민영보험용 진료수가를 산정한다는 것은 진료권을 통제하겠다는 의도”라며 “가입자들은 오히려 상질의 의료서비스를 받기 어려워 질 것”이라고 덧붙였다.

[자료실]민영의료보험의 보험금 청구 및 지급에 관한 법률안