건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 올해 하반기에 의약품, 급여기준, 중복청구, 의료자원 항목에 대한 심사 사후관리를 확대해 실시할 방침이다.
심평원은 9일 개최된 요양기관 외래처방 설명회 자료에서 사후관리 확대 등 하반기 달리지는 주요 제도에 대해 이 같이 밝혔다.
사후관리란 요양급여비용의 심사지급 후 이미 심사가 완료된 내용에 대해 심사단계에서 확인이 곤란한 청구건을 재점검해 그 점검결과를 정산 및 심사에 반영하는 것이다.
자료에 따르면 의약품 항목에서 처방 및 조제 상이건 내역을 점검하고 급여기준 항목에서 동일성분의 약품 중복처방 등에 대한 관리를 확대한다.
현재까지 급여기준 항목으로 골밀도 검사, 가정간호 방문관리료, 만성질환관리료, 양한방협진 중복 등을, 중복청구 항목에서 처방전과 입원진료비를, 의료자원 항목에서 간호등급관리료, C-T 등 부적합장비, 식대가산, 인력산정 착오 등을 심사사후관리 했다.
처방내역과 조제내역이 상이한 명세서 점검에서 조제기관 착오 유형으로는 단순착오, 산정착오 등이 있다.
1회 투여량, 일투(1일투여횟수), 총투(총투약일수), 총량착오를 비롯해 비급여, 전액본인부담 약제청구, 상이약제, 처방이외 약품산정 등이다.
처방기관 착오유형으로는 약제누락 등 처방내역 누락, 처방전 수정 및 변경 후 수정하지 않는 경우 등 단순착오, 포장단위 등이 있다.
동일성분 의약품 중복처방의 경우 6개월간 214일 누적 점검해 초과 분에 대해 환수 처리한다.
심평원은 주요 Q&A에서 “환자가 임의로 또는 예약날짜 등에 의해 1~2일 일찍 내원해 처방 받은 경우에는 예외 사유에 해당되지 않으므로 기재대상이 아니다”라고 밝혔다.
또한, 심평원은 전액본인부담약제는 처방내역에는 해당약제에 사유별 코드 ‘E'와 구체적 사유를 특정내역구분코드 ’CT001(처방내역단위)란 또는 ‘JT012'(처방내역 줄번호단위)란에 기재한다고 안내했다. |
