데일리메디 급여판단 아리송…이런 경우 어떻게 하나

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급여판단 아리송…이런 경우 어떻게 하나


[ 2010년 10월 01일 02시 52분 ]

환자가 의사에게 진료를 받은 후 원외 처방전에 의해 약국에서 약을 수령했으나 분실했을 때 보험급여가 가능할까.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 원보에서 ‘이런 경우 보험급여 적용은 어떻게 되나요?’란 제목으로 일상생활에서 궁금했던 보험급여 적용 여부 사례를 안내했다.

먼저, 위의 사례의 경우 이미 수령한 약제를 분실한 것은 환자에게 귀책사유가 있으므로 진찰료와 약국에서의 약제료, 조제료는 모두 환자가 전액 본인부담해야 한다.

건강검진 시 추가로 시행한 검사와 처치비용 또한 선택사항으로 운영, 보험급여가 곤란하다.

심평원은 “본인이 희망해 건강검진을 받은 후 이상소견이 있어 추가로 내시경하생검, 해부 병리조직검사 등을 실시했다면 이상소견의 확진을 위한 것이므로 보험급여 적용이 곤란하다”고 했다.

다만, “검진 목적으로 내시경 검사를 하던 중 폴립 등이 발견돼 이를 제거한 폴립제거수술, 이물 제거수술은 보험적용이 된다”고 명시했다.

발바닥, 발가락, 발 등에 생기는 사마귀나 티눈은 보험급여 혜택을 받을 수 있다. 걸을 때나 신발을 신는데 통증을 느끼고 불편을 주는 경우 사마귀 제거술, 티눈 제거술은 보험 적용이 가능하다.

그러나 손등이나 아래팔에 생긴 경우에는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주돼 보험급여 혜택이 없다.

수면 내시경 검사의 건강보험 적용 문의도 많다.

수면 내시경 검사는 내시경 검사의 불편감을 해소하고 시술상의 편리함으로 환자의 선택에 의해 실시, 검사 후 의식 회복때까지 경과 관찰을 위해 회복실에서 안정치료를 요하는 점 등을 고려해 검사료와 약제에 대해 보험이 적용된다.

심평원은 “병·의원 등 요양기관에서 치료를 받게될 경우 내가 받는 검사나 치료가 보험급여 적용이 가능한지 궁금할 때가 있다”며 안내 배경을 밝혔다.