데일리메디 내달부터 '위장염·대장염' 전산심사 적용

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내달부터 '위장염·대장염' 전산심사 적용


[ 2010년 10월 07일 21시 45분 ]

오는 11월부터 ‘위장염 및 대장염’ 상병에 대해 전산심사가 적용될 전망이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 보건복지부 고시, 심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영한 전산심사를 개발해 의협과 병협 등 관련 기관에 소개했다.

앞서 심평원은 ‘위장염 및 대장염’ 상병으로 청구한 외래명세서(원외처방내역 포함)를 점검해 분석한 결과, 심사기준 초과청구 다발생 사례를 공개했다.

약제지급의 경우 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙에 따르면 의약품은 허가 또는 신고된 사항 범위 안에서 환자의 중심에 따라 적절하게 처방‧투여해야 한다.

식약청 허가사항 범위를 초과 산정한 사례를 보면, ▲자극성장증후군 상병에 dexibuprofen 제제(애니펜정 등) 투여 ▲기타 비감염성 위장염 및 대장염 상병에 hydroxyzine HCI 제제(유시락스정 등) 투여한 경우는 불인정됐다.

또한, 진료상 2품목 이상의 의약품 병용 처방투여는 1품목으로는 치료 효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.

2품목 이상의 병용투여 사례는 독성거대결장 주상병, 척추증 부상병에 loxoprofen sodium제제(로바펜정)와 meloxicam제제(멜로캄캡슐 등) 동시 투여한 경우 Nsaids 2종 투여로 1종만 인정됐다.

기능적 장증후군 주상병, 십이지장궤양 부상병에 PPI제제(오메프라졸캡슐 등)와 H2 blocker제제(시메티딘정 등) 병용 투여한 경우도 1종만 인정된다.

심평원은 검사, 진료행위 일반원칙에 따라 고시기준을 초과한 산정사례도 밝혔다.

감염성기원으로 추정되는 설사 및 위장염 단독 상병에 Helicobacter Pylori 내시경하검사(CLO)는 불인정된다.

급성출혈성설사 상병에 diclofenac sodium제제(에스페낙주 등)와 주사수기료 산정시, 허가사항 초과범위로 주사제 및 주사수기료는 인정되지 않는다.

심평원은 “모니터링 기간 중 발생한 요양기관별 심사기준 초과내역을 ‘요양급여비용 심사결과통보서’에 안내하고 있다”며 업무에 차질이 없기를 당부했다.

[자료실]다발생사례 유형