지난달 1일부터 MRI 인정기준이 확대 적용된 가운데 척추 및 관절질환에 대한 첫 요양급여비용 착오 청구 심사사례가 공개됐다.
보건복지부는 건강보험 보장성 강화정책에 따라 지난달 1일부터 척추와 관절질환에 대한 MRI를 급여화했다.(보건복지부 고시 제2010-75호)
10월1일 이전에는 암, 뇌종양 및 뇌혈관질환, 간질, 치매, 척수 손상 및 척수 질환에 산정토록 한 반면 1일 이후에는 척추질환(염증성척추병증, 척추골절, 강직성척추염) 및 관절질환(외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의손상)에 급여가 확대돼 세부 산정기준이 고시됐다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 공개한 착오 청구 조정사례에 따르면 척추골절 진단 시 MRI는 1회 급여로 인정되며, 요추 및 기타 추간판장애는 불인정된다.
지난달 14일 82세 A 환자는 흉추(T12) 압박골절이 있어 비교 수술을 조기시행 받고 경피적 척추후굴풍선복원술과 자기공명영상진단(HE110006)을 수술 전‧후 척추와 흉추에 각각 1회씩 받았다.
하지만 심평원은 “이 경우 흉추의 압박골절 부위에 촬영한 자기공명영상진단은 수술 전에 촬영한 MRI만 1회 급여로 인정된다”며 수술후 MRI 급여는 심사 조정했다.
세부기준에 따르면 산정횟수는 진단 시 1회만 인정되며, 진료상 추가촬영이 필요한 경우는 별도 인정하고 있다.
B 환자는 요추 및 기타 추간판장애(L4/L5, L5/S1)로 자기공명영상진단(HE111006)을 척추-요추에 1회 시행받았다.
이 경우에 심평원은 “MRI 세부산정기준 2. 질환별 급여대상 마~바에 의거해 요추 및 기타추간판장애 상병, 일명 디스크는 조정 대상”이라며 보험을 불인정했다.
MRI 세부산정 기준을 보면, 질환별 급여 대상인 ‘마. 척추질환’에는 염증성 척추병증, 척추 골절, 강직성 척추염이 해당되고, ‘바. 관절질환’에는 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의 손상(반달연골의 열상 등)이 포함된다.
심평원 관계자는 “MRI에 대한 급여가 확대됐다고 해서 모두 해당되는 것이 아니고, 산정 횟수와 상병에 따라 다르게 적용된다는 것을 요양기관이 꼭 주지해야 한다”고 당부했다. |
