데일리메디 진료비 총액계약제 사전 전제조건은…

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진료비 총액계약제 사전 전제조건은…


[ 2010년 12월 16일 23시 00분 ]

총액계약제 도입을 위해서는 의사들의 진료 자율성을 보장해주고 당연지정제를 수정하는 등 일련의 정책들이 동시 추진돼야 한다는 주장이 나왔다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 16일 개최한 2010년 기자단 송년회에서 "입원, 외래 역할을 분화시키고 주치의 제도 도입 등 의료공급체계를 함께 개편해야 총액계약제 도입에 대한 지지를 얻을 수 있을 것으로 보인다"고 말했다.

하지만 총액계약제 도입을 위한 공단 자체의 강력한 드라이브는 이미 확연히 감지되고 있다.

공단은 "현행 건강보험 지불보상 제도는 개별 서비스에 대해 사후 보상하는 행위별수가제로 재정 관리의 책임과 위험을 보험자가 전적으로 부담하는 방식"이라면서 "행위별수가제는 급여비 지출에 대한 관리 기전이 부재하다"고 지적했다.

하지만 총액계약제는 지불자측과 제공자측이 미리 진료 보수 총액을 정하는 계약을 체결하고 그 총액 범위 내에서 의료 서비스를 제공하는 형태다.

공단은 "총액계약제는 총액 수준을 미리 결정하므로 총진료비 억제가 가능하고 과잉진료 또는 과잉청구 등 보험자와의 갈등이 감소하게 된다는 것"이라면서 "행정적으로 간편하고 성과를 올릴 수 있는 강력한 인센티브가 있다"고 말했다.

공단은 "의료서비스 수요를 지속적으로 창출할 수 있는 행위별수가제에서 진료비 지출 예측이 가능한 사전목표 방식으로 전환할 시점"이라고 강조했다.

총 진료비 목표치를 설정하고 진료 영역별로 구분함으로써 총액에 대한 목표치 관리 기전을 도입한 후 계약 방식으로 이행 가능하다는 논리다.

이를 위해서는 소비자에게는 본인부담 인하, 의료 서비스 질 모니터링 등을 공급자에게는 진료의 자율성, 공급자간 수입 격차 축소, 당연지정제 수정 등의 정책 수단이 동반돼야 한다고 전제했다.

의료전달체계 정비도 동시에 추진돼야 한다고 보고 있다. 공단은 "입원, 외래 역할을 분화시키고 주치의 제도 도입 등 의료공급체계를 함께 개편해야 총액계약제 도입에 대한 지지를 얻을 수 있을 것으로 보인다"고 말했다.

'재정위험 분담을 통한 약제비 관리'도 같은 맥락에서 고려돼야 한다는 주장이다.

현행 우리나라의 의약품 지출 위험부담방식은 '사용량-약가 연동제'로 예상 사용량 초과시 약가를 인하하고 있다.

공단은 "개별 약품의 단위 가격은 계속해서 하락하고 있으나 사용량은 상승하고 있어 약품비 증가의 주요 원인이 되고 있다"면서 "가격보다는 사용량의 변화가 약품비 변화에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다"고 지적했다.

이에 공단은 "사용량 지표를 활용한 약가 규제 및 총량 규제에는 한계가 있다"면서 "가격과 사용량을 포괄하는 약제비 관리가 필요하다"고 피력했다.

또한 적정 재정 한계선에 대한 기준 마련 및 합의가 필요하며 후속 약물 및 제네릭 등재시 참조가격을 고가화하자는 것. 제약사의 시판 전 근거 생산에 대한 투자를 축소함으로써 신약에 대해 신속한 접근성을 확보하는 것도 필요하다고 제안했다.

무엇보다 공단은 "국가, 혹은 보험자가 매년 약제비 예산을 설정하는 총액예산제를 도입해야 한다"면서 "구체적인 초과 재정 부담에 대한 환급 기준 및 가격 인하 연동 기준을 설정할 필요가 있다"고 말했다.