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"공단, 심평원 수가심사 등 기능 흡수 통합해야"


[ 2010년 12월 21일 01시 16분 ]

건강보험공단(이사장 정형근)이 건강보험 수가 심사는 물론 사후적 조치까지 실행할 수 있도록 건강보험심사평가원(원장 강윤구)의 기능을 통합해야 한다는 주장이 제기됐다.

경희대학교 김양균 교수는 20일 건강보험공단에서 열린 토론회에서 이 같이 주장하면서 "건보공단이 심사 및 평가 급여 관리에 참여할 수 있도록 기전이 마련돼야 한다"고 제안했다.

김양균 교수는 "여기에 의료기관 운영 등을 통한 국민의 건강서비스 강화 및 실태조사도 중요하다"면서 "보험수가 산정 및 원가 조사를 위해 국공립, 특수법인 병원과의 기능을 통합해야 한다"고 주장했다.

현재 사회보험제도 아래 보험자는 질병 발생 위험의 분산이라는 보험자 고유의 역할과 국민의 기본적인 건강 욕구 충족이라는 공공재 제공자로서의 역할이 혼재돼 있는 것이 사실이다.

김양균 교수는 "개별 공급자(병·의원)의 이윤 추구 행위는 의료 공급자의 지역별 불균형을 야기하고 이는 의료 수혜의 불평등으로 연결될 우려가 있다"면서 "때문에 보험자가 직영 의료시설을 설치, 운영함으로써 의료 공급의 지역별 불균형을 완화시킬 수 있다"고 말했다.

예컨대, 의료 인력의 지역간 분포 불균형을 시정하기 위한 의료전문인력 교육기관을 운영할 수 있다는 주장이다.

현재 건보공단은 보험자의 세부적인 역할을 수행하고 있는데 급여의 보장성을 확보하고 보험료를 결정하며 급여 지출을 관리, 통제하고 있는데 초점이 맞춰져 있다.

그러나 건강보험법 상 복지부는 건강보험사업과 공단에 대해 감독상 필요한 조치를 취할 수 있으며 공단의 직급별 정원관리 등 조직 구성권이나 예산 편성권 등 공단의 조직ㆍ인사ㆍ보수 및 회계에 관한 규정도 복지부의 권한으로 명시돼 있다.

여기에 보험 급여 심사는 또 건강보험심사평가원이 하도록 돼 있으며 공단은 심사평가에 대한 이의신청이나 재심사권이 없다는 것이다.

김양균 교수는 "실질적으로 보험자 역할은 대부분 정부가 주도하고 있고 보험 급여 결정에 대한 건보공단의 권한이 결여돼 있다"며 공단 역할론의 한계점을 지적했다.

김 교수는 또한 "현재 공단은 보험료 부과 및 징수, 병·의원에 대한 진료비 지급 및 관리감독, 가격관리 등 단순한 행정 집행기구로서의 성격이 강하다"면서 "법령상 열거된 기타 기능은 현재 형식적인 수준에서 이뤄지고 있다"고 주장했다.

김양균 교수는 "보험자가 환자의 개인별 처방과 조제를 집중 관리, 과잉처방과 과잉진료를 통제할 수 있어야 한다"면서 "가입자의 제도 참여를 통해 책임의식도 제고할 수 있도록 해야 한다"고 강조했다.