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"신포괄수가제도, 수가 모형・분류 체계 재검토"


[ 2011년 01월 06일 21시 50분 ]

현행 신포괄수가제도는 효율적인 측면이 확인되지만 진료비 증가 완화나 지불 절차 간소화와 같은 당초 목표는 효과적으로 달성하지 못하고 있다는 지적이 제기됐다.

6일 건강보험공단(이사장 정형근)에 따르면 현 시점에서 시범사업의 확대 시행을 검토함과 동시에 제도 설계의 핵심을 이루는 수가 모형 및 분류 체계에 대한 검토 등 제도 전반에 대한 재검토가 이뤄져야 한다는 게 골자다.

이미 우리나라가 건강보험제도 도입 이후 현재까지 채택하고 있는 행위별수가제는 진료량의 통제에 상당한 어려움을 겪고 있다.

그 가운데 1986년 서울대학교에서는 미국 Medicare DRG를 기초로 한국 진단명 기준 질병군 Korean DRG 개념을 소개했으며 이후 지불 체계 도입을 위해 일부 질병군을 재상으로 3차례 시범사업을 거쳐 본 사업을 진행하고 있다.

현재 요양기관이 선택, 적용하고 있는 일부 7개 질병군 포괄수가제는 지불 목적 이외 의료기관의 급여 적정성 평가와 종합관리지표 산출 목적으로도 사용하고 있다.

공단은 "DRG 체계가 우리나라에서는 사회적 합의를 도출하지 못하고 전체 입원 환자 지불체계로 확대되지는 못했으나 정부는 신포괄수가제 모형을 개발하고 2009년 4월부터 일산병원을 대상으로 20개 질병군 1차 시범사업을 시행했다"고 설명했다.

공단은 "수년간 행위별수가제의 폐해로 인해 통제 불가능한 상태에 이르렀다는 것은 주지의 사실"이라면서 "건강보험 급여비의 문제를 해결할 새로운 대안이 필요하다는 사회적인 합의와 절박함에 대한 인식의 공유가 필요하다"고 강조했다.

전문의를 포함한 공급자측에서는 '무조건 안된다'. '제도 자체가, 수가 모형이 문제가 많다'고 무조건 반대만할 것이 아니라 현 상황에서 왜 신포괄수가제 모형이 개발됐는지 돌이켜볼 필요가 있다고 덧붙였다.

다만 신포괄수가제 모형을 심도있게 검토하는 작업이 선결돼야 한다.

공단은 "현재 일산병원을 대상으로 시범사업 중에 있는 신포괄수가제 수가 모형은 행위별수가제와 7개 질병군 포괄수가제를 절충해 매우 복잡한 형태의 수가 모형"이라고 한계점을 지적했다.

이에 일산병원 대상의 단계적인 확대 시범사업을 통해 신포괄수가 모형을 검증할 때 의사수가 분리, 열외군에 대한 수가 적용 방법, 포괄과 비포괄에 대한 구분, 10만원 단가의 문제 등 세부적인 검토가 필요하다는 것이다.

그도 그럴 것이 현재 질병군 분류 체계는 개발 연구자에 의해 지속적으로 업데이트 되고 있지만 신포괄수가제 시범사업을 통해 질병군 분류 체계의 문제점은 끊임없이 제기되고 있기 때문이다.

공단은 "포괄수가제 본래의 목적을 충족시키기 위해 필요한 분류체계임에도 행위별수가제에 익숙한 공급자측에서 부적합하다고 지적하는 것은 아닌지 검토해볼 필요가 있다"고 주장했다.