데일리메디 작년 1536억 환수 등 '진료비 9000억' 다이어트

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작년 1536억 환수 등 '진료비 9000억' 다이어트


[ 2011년 02월 17일 03시 11분 ]

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 지난해 환수한 허위부당 진료비 금액이 1536억원으로 나타났다.

심평원은 17일 “2010년도 의료기관 진료비 심사업무 등을 통해 절감한 진료비가 전년대비 918억원이 증가한 9052억원”이라며 “사전예방에 4215억원, 심사조정에 3301억원, 사후관리에 1536억원의 절감액을 보였다”고 밝혔다.

이처럼 진료비 심사건수가 매년 가파르게 증가함에도 불구하고 건보재정 절감 효과를 본 것은 체계적인 심사시스템을 통한 다각적인 노력의 결과라는 것이다.

심평원은 현지조사, 의약품관리, 의료기관이 신고한 인력·시설 등 사후관리 강화로 1536억원을 환수했다.

특히 친인척 진료, 의료인력 및 물리치료사 편법 운영, 비급여 진료후 급여 부당청구 등에 대한 현지조사업무를 강화, 2009년에 비해 390억 이상 증가한 570억원의 진료비 누수를 방지했다.

심사 조정된 액수도 3301억원으로 연간 약 13억 건에 달하는 진료비 청구건의 효율적 심사를 IT 전산화 추진을 통해 달성했다.

심평원은 “T/F 활동을 통해 전체 외래 청구건의 50%를 전산화하는 등 전산심사를 확대 적용하고 있다”며 “심사기준의 전산화 및 의료기관이 신고한 인력·시설·장비와 진료를 연계한 전산점검 확대 등 최대한 전산으로 자동 점검토록 했다”고 밝혔다.

아울러 의료기관 수준에 맞춘 진료비 ‘사전 예방’ 활동도 강화해 4215억원의 예방효과를 거뒀다.

심사·평가결과 정보, 유사 규모기관과 비교한 진료지표, 심사기준 등 의료기관별로 다양한 맞춤정보를 제공 및 상담하는 등 적정 진료가 이뤄지도록 전문적이며 직접적인 활동을 펼쳤다.

청구시 착오·오류를 최소화하기 위해 의료기관 스스로 점검 및 수정할 수 있도록 ‘사전점검서비스확대’ 등 사전적 예방 활동으로 심사 업무 효과를 높였다.

심평원은 향후 건강보험 재정 건실화와 국민건강 보호를 위해 30년간 축적된 진료비 심사 전문성과 공정성을 토대로 다각적인 업무를 수행할 방침이다.

심평원은 “심사·요양급여 적정성 평가·현지조사 연계 등 시스템을 보완·개선하고, 의료기관별 종합파일 활용을 통한 심사 프로세스 지속적인 개선, 비급여 상병 부당청구 등 데이터마이닝을 활용한 현지조사를 강화할 것”이라고 강조했다.

이 외에도 심사위원 및 동료 심사(Peer Review)의 적극 참여로 전문적 심사 보강, 전산심사 확대 등 다각적으로 심사효율화를 위한 대책을 강구해 나갈 계획이다.