데일리메디 공단·심평원, '병·의원 부당청구 근절' 속도

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공단·심평원, '병·의원 부당청구 근절' 속도


[ 2011년 07월 12일 22시 20분 ]

병·의원 부당청구를 뿌리뽑기 위한 시스템 구축에 있어 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 전방위 압박을 가할 것으로 보인다.

건보공단이 사후 적발 시스템 완성에 무게를 두고 있다면 심평원은 부당청구를 사전에 막을 수 있는 체계 구축에 힘을 싣고 있다.

우선, 공단은 지난해 말 도입한 '국민건강보험급여관리시스템'(NHI-BMS; National Health Insurance Benefits Management System)과 관련 "재정 안정을 위해 병의원의 반복적이고 의도적인 허위·부정청구 건을 적발 또는 예방하고 심사누락 건에 대해서는 보험자 이의신청을 적극 추진할 필요가 있다"고 배경을 설명한 바 있다.

공단은 "지능화된 허위·부정청구 유형을 색출해 불필요한 진료비 지출이 억제될 것"이라며 "요양기관을 대상으로 홍보 및 교육을 통한 부정청구 동기 저하를 유도하겠다"고 강조했다.

심평원이 그 동안 다양한 기법을 활용해 심사하고 있다고 하지만 심사의 적정성에 대한 공인된 평가시스템이 없었다는 점에서 보험자의 역할인 컨트롤 타워의 기능을 수행하도록 하겠다는 계획이다.

그 가운데 심평원은 최근 '부당청구 사전예방체계 구축 방안'에 대한 연구보고서를 발표하고 부당청구 사전예방 체계의 핵심으로 의료공급자 지원 및 교육시스템 구축의 중요성을 피력, 그 주체로 심평원이 적합하다고 밝혔다.

건강보험제도 하에서는 현지조사 제도가 운영되고 있지만 대량의 청구 자료에서 고의적이고 정교한 부당청구를 적발하는 것은 어려운 작업이며 적발위주의 부당청구 관리를 지속하기 위한 예산 투입도 한계에 이를 수밖에 없는 실정이다.

심평원은 "의료공급자 지원 및 교육 시스템 부재는 공급자의 불만을 증가시킬 뿐만 아니라 건강보험제도 운영의 전반적인 효율성을 저하시킬 수 있다"고 지적했다.

심평원은 "이로 인해 심사결과에 대한 이의신청이 증가하고 제도 운영에 대한 공급자의 불만은 날이 갈수록 높아진다"고 꼬집었다.

무엇보다 현지조사 등을 통해 부당행위가 확인돼 행정적 조치나 법적 처벌을 받은 공급자를 대상으로 원인 행위를 수정할 수 있도록 지원하고 안내해 줄 수 있는 교육 기전이 없다는 것이다.

심평원은 이에 "현지조사 제도가 부당청구에 대한 적발위주의 운영이 아니라 예방 중심의 운영으로 전환하기 위해서는 처벌을 받은 의료공급자에 대한 재발 방지 교육의 실시가 반드시 필요하다"고 말했다.

그러면서 심평원은 "업무에 요양급여비용 심사, 요양급여 적정성 평가, 심사 및 평가 기준 개발 등이 포함돼 있어 가입자에 대한 교육과 홍보를 업무로 하는 공단보다는 심평원이 공급자를 대상으로 하는 지원과 교육 업무에 적절하다"고 부연했다.