데일리메디 先 경고 後 삭감 '진료비 융합심사' 도입

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先 경고 後 삭감 '진료비 융합심사' 도입


[ 2011년 07월 04일 03시 31분 ]

현행 진료 건별로 이뤄지던 건강보험심사평가원의 진료비 심사 방식이 올 하반기부터 평가와 현지조사를 연계한 융합심사 방식으로 전격 전환된다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 의료환경 변화에 따른 심사업무에 대한 패러다임 전환 필요성에 따라 오는 7월부터 융합심사를 도입, 실시키로 했다고 4일 밝혔다.

‘융합심사’란 불필요한 진료 유발 분야의 정보를 요양기관에 제공함으로써 자율적 개선을 유도하고, 개선되지 않을 경우 현지조사 및 평가와 연계하는 넓은 의미의 심사를 말한다.

융합심사 대상은 진료비 증가 영향이 크고, 사회적 문제제기가 많은 항목을 중심으로 우선 △내원일수 △급성상기도감염 항생제처방률 △주사제처방률 △약품목수 △외래처방약품비 등 5개 항목을 선정했다.

심평원은 오는 7월부터 이들 항목별 위험 수준에 있는 의료기관에 관련 정보를 제공, 자율적 개선을 유도한 후 12월 미개선 기관을 대상으로 현지조사를 실시할 계획이다.

아울러 계도 및 현지조사에도 개선율이 낮은 관리대상 항목에 대해 질 지표 및 가감모형을 개발, 평가에 의한 가감지급을 적용할 예정이다.

심평원 관계자는 “융합심사를 통해 심사업무의 효율화를 도모하고 의료 공급자의 진료행태 변화를 견인할 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다.

한편 심평원은 이번 5개 항목에 대한 첫 융합심사 도입을 계기로 향후 그 항목을 점차 확대해 나간다는 방침이다.

2010년 심사물량은 13억 건이었으며 오는 2020년에는 22억 건에 달할 것으로 심평원은 추계했다.

심평원 관계자는 “현행 건 단위 심사방법은 한계가 있는 만큼 요양기관의 자율적인 진료행태 개선을 유도할 수 있는 융합심사를 확대해 나갈 것”이라고 말했다.