데일리메디 심평원 삭감 '심방세동치료' 결국 법정

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심평원 삭감 '심방세동치료' 결국 법정


[ 2011년 04월 11일 21시 03분 ]

최근 당뇨병 환자에 대한 요양급여 적용기준 개정으로 당뇨병 환자들과 의료계 반발이 거세지고 있는 가운데 한 대학병원이 심방세동 환자 치료에 대한 요양급여 인정 기준에 반발해 건강보험심사평가원과 법적 공방을 벌이고 있다.

K학원 부속병원은 최근 “심방세동 환자에게 실시한 고주파절제술 요양급여 삭감이 부당하다”며 심평원을 상대로 ‘요양급여비용조정처분취소’ 소송을 제기했다.

현행 보건복지부 고시에 따르면 심방세동 환자에게 항부정맥제(classⅠ또는 classⅢ)를 6주 이상 충분히 투여하고 이후에도 심전도 검사에서 심방세동이 있는 것으로 증명되면 ‘부정맥 고주파절제술(RFA)' 요양급여(일부 본인부담)를 인정하고 있다.(영구형 심방세동 제외)

K학원과 심평원이 요양급여 삭감을 두고 대립하고 있는 부분은 바로 ‘항부정맥제 6주 이상 투여’라는 문구다.

K학원 부속병원 의료진은 지난해 심방세동으로 병원을 찾은 환자의 상태가 심각하다고 판단해 항부정맥제를 20여일만 투여한 뒤 절제술을 시행했으나 심평원은 항부정맥제를 20여일만 투여한 뒤 시행된 이 시술이 급여인정 적응증에 해당하지 않는다며 병원이 청구한 요양급여 140여만원을 삭감했다.

K학원은 “심평원은 환자에게 시술 직전 6주 동안 항부정맥제를 투여해야만 고주파 절제술 급여를 인정할 수 있다고 하지만 증상에 대한 고려 없이 무조건 6주 이상 투여라는 추상적 기준을 강요하는 것은 의학적 판단을 무시하는 처사”라고 주장하고 있다.

해당 환자는 지난 2005년부터 심방세동 치료를 받아 그 과정에서 복용한 항부정맥제 복용 기간이 총 6주를 초과했으며, 의료진이 생명에 영향을 줄 수 있는 위급한 상황이라고 판단한 상태에서 절제술이 시행됐기 때문에 이는 삭감대상이 아니라는 게 K학원 측 설명이다.

그러나 심평원은 “K학원이 시행한 시술은 명백한 고시 위반이므로 급여를 인정할 수 없으며 전액 본인부담 대상”이라고 반박하고 있는 상황이다.

K학원 측 변호인은 “의료진들은 당장 시술을 하지 않으면 문제가 발생하는 환자에게 약물을 6주 이상 연속 투여해야만 한다는 심평원의 해석에 의문을 제기하고 있다”면서 “이 기준 때문에 심방세동 환자의 치료에 있어 의료진의 의학적 판단이 크게 침해당할 수 있어 소를 제기했다”고 말했다.

재판부는 이와 관련해 “복지부 고시 문구를 면밀히 검토하는 한편 해당 환자의 진료기록 감정을 통해 수술이 절대적으로 필요했는지 여부를 판단해보자”고 양 측에 제안했다.

심방세동은 불규칙한 맥박을 일컫는 부정맥 질환의 일종으로 심방이 정상적으로 수축하지 못하고 떨리는 것을 말한다. 심방에서 혈액순환이 원활하지 못하면 혈전이 생기는데 이를 방치하면 뇌혈관으로 혈전이 이동하면서 뇌졸중 등이 생긴다.

기본적으로 심방세동은 항혈소판제, 항응고제, 항부정맥제를 사용해 약물로 치료하지만 최근에는 고주파절제술을 이용한 적극적 치료도 시행되고 있다.