데일리메디 허위·부정청구 천태만상…포상금 최고 1억 지급

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허위·부정청구 천태만상…포상금 최고 1억 지급


[ 2011년 08월 30일 21시 52분 ]

#1. A의원은 비급여 대상인 비만환자 진료 시 그 비용을 전액 본인부담으로 일괄 징수 후 급성질염 등의 상병으로 변경, 874만원을 부당하게 청구하고 검사만 시행 후 귀가한 환자에게 실제 투여하지 않은 의약품 1372만원을 허위청구했다. 또한 고가 의약품을 저가 의약품으로 대체조제 후 고가 의약품으로 청구해 68만원을 허위로 청구하는 등 총 2314만원을 부당청구했다.

#2. B병원은 건물주가 의료인을 고용해 병원을 개설ㆍ운영하는 사무장병원으로 개설 기간 동안 요양급여비용 16억8428만원을 모두 건강보험공단으로부터 환수조치 당했다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 30일 '2011년 제2차 중앙포상심의위원회'를 열고 진료비 64억3022만원을 허위·부당하게 청구한 요양기관을 신고한 36명의 요양기관 내부종사자 및 신고인에게 총5억1127만원의 포상금을 지급키로 최종 결정했다.

'부당청구 요양기관 신고제도'는 요양기관에 종사하는 자, 약제·치료재료의 제조·판매업체 종사자가 해당 요양기관의 허위·부당청구를 신고할 경우, 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%~30%까지의 금액을 최고 1억원의 범위 내에서 지급하는 제도다.

만약 일반 신고인이 요양기관의 허위·부당청구를 신고하게 되면 부당금액을 기준으로 10%~20%의 금액을 최고 500만원의 범위 내에서 공단은 지급한다.

공단은 "국민건강보험법 제87조의 2조에 따라 지급되는 포상금은 복지부 현지조사 또는 공단 자체확인이 종료되고 부당금액이 확정되면 건강보험공단 중앙포상심의위원회의 심의·의결을 거쳐 최종 결정한다"고 설명했다.

그 가운데 이번에 지급된 포상금 최고액은 1억원으로 비의료인이 의료법 제33조 제2항의 개설 기준을 위반해 의료기관을 개설하고 의사를 고용한 후 각각 19억1297만원, 16억8429만원의 진료비를 허위·부당청구한 건이다.

이번 포상금 지급결정은 공단에 접수된 부당청구 요양기관 신고 건에 대해 보건복지부가 해당 요양기관을 현지조사하거나 공단이 자체 확인하면서 이뤄졌다.

총64억3022만원의 부당청구 금액이 최종 적발됐으며 이중 본인부담금을 제외한 신고포상금 산정기준에 해당되는 공단 부담금 환수결정액 46억1795만원에 대한 포상금이 결정됐다.

이로써 2005년 7월 내부공익신고 포상금 제도를 시행한 이후 올해 8월말까지 전체 681건을 접수 받아 복지부 현지조사와 공단 자체확인을 통해 조사가 끝난 283건이 대상이 됐다.

공단 관계자는 "특히 신고내용 또는 제출된 증거자료와 직접 관련 있는 공단 부담금 환수결정액 5억1127만원을 지급, 결정함으로써 현재까지 포상금은 15억1400만원으로 집계됐다"고 설명했다.

이 관계자는 "점차 지능화돼 가는 요양기관의 허위․부당청구를 뿌리뽑기 위해 보다 많은 요양기관 및 약제·치료재료의 제조·판매업체에 종사하는 양심 있는 직원들과 용기 있는 일반 국민들의 신고가 필요하다"고 말했다.

아울러 공단은 앞으로 부당청구요양기관 신고제도 활성화를 위해 홍보 및 제보자 신분보장에 더욱 노력할 것이라고 덧붙였다.