데일리메디 [국감]심평원 놓친 '허위·부당청구' 공단 걸러내

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[국감]심평원 놓친 '허위·부당청구' 공단 걸러내


[ 2011년 09월 20일 03시 11분 ]

갈수록 지능화ㆍ다양화되고 있는 의료기관 허위ㆍ부당청구에 대한 건강보험심사평가원의 진료비명세서 심사에 구멍이 뚫리고 있다는 지적이다.

흥미로운 것은 평가 업무를 두고 미묘한 신경전을 벌이고 있는 국민건강보험공단이 이를 꼬집고 나섰다는 점이다.

국회 보건복지위원회 양승조 의원(민주당)이 공단으로부터 제출 받은 자료에 따르면 심평원에서 문제가 없는 것으로 심사가 완료된 진료비명세서 4만2517건 가운데 임의 추출한 1만1015건을 공단에서 재검토한 결과 4089건의 부당청구 내역이 있는 것으로 확인됐다.

건보공단은 2009년 7월부터 12월까지 심평원 심사를 마친 2009년 1월 분 진료비명세서 중 허위ㆍ부당청구 심사에서 누락됐을 가능성이 높은 50개 유형 4만2517건의 진료비명세서를 뽑아냈다. 이 중 4089건의 부당청구를 최종 확인했다.

50개 유형 중 상당수는 부당청구 비율이 50%를 넘었으며, 점검한 진료비명세서 중 80%가 넘는 유형도 14개나 됐다.

더욱이 '심박출량 카테터 산정기준 위반청구'의 경우 점검한 23건 모두가 부당청구로 드러나기까지 했다.

허위ㆍ부당청구 가능성이 높은 유형을 의료기관별로 적용했을 때도 마찬가지란 설명이다.

건보공단 자료에 따르면 특정 유형에 대해 허위ㆍ부당청구 가능성이 높은 1567개 요양기관을 점검한 결과, 353개(22.5%) 요양기관에서 211만6568건의 부당청구(진료건수 기준)와 23억8000만원의 부당청구 금액이 확인됐다.

양승조 의원은 "이 같은 진료비명세서 심사누락과 의료기관별 허위ㆍ부당청구 적발은 건보공단이 개발한 허위ㆍ부당청구 감시시스템(FDS)과 급여관리시스템(BMS)을 통해 확인한 결과"라며 심평원 심사시스템의 약점에 직격탄을 던졌다.

현재 의료기관에 진료비를 지급하는 방식은 의료기관 전산을 통해 심평원에 진료비명세서를 전송, 이를 심평원이 1차로 심사ㆍ확정하면 공단이 의료기관에 지급하는 시스템이다.

양승조 의원은 "따라서 허위로 꾸며 제출하는 경우 현지에서 직접 확인하지 않는 한 심평원 심사망에 걸리지 않게 된다"며 "연간 13억 건(2010년 기준)에 달하는 진료비명세서를 심사해야 하는 심사환경도 누락의 원인"이라고 설명했다.

국회 복지위 박은수 의원(민주당) 역시 최근 3년간 심평원이 심사와 관련해 착오 및 실수 등으로 잘못 조정되거나 삭감된 건수가 16만 건, 금액으로는 8억5000만원을 넘어서고 있다는 지적이 이어졌다.

이는 지난 해 기준 전체 53%가 전산 운영 착오로, 34%가 심사 착오로 이뤄져 전산심사를 확대하고 있는 상황에서 우려감이 커지고 있단 판단이다.

박은수 의원은 "실제 확인되지 않은 착오와 실수로 인한 삭감 건수와 금액이 훨씬 많을 것으로 예상된다"면서 "상시적 심사오류 모니터링이 이뤄져야 한다"고 전했다.

이에 관해 양승조 의원도 "심평원 심사시스템의 한계가 일부 확인된 만큼 보완 방안을 강구해야 한다. 공단이 추진하고 있는 급여관리시스템을 통해 진료비 심사누락을 발굴하고 이를 다시 심평원 초기심사에 반영, 선순환 모델을 만들어야 할 것"이라고 덧붙였다.